EL BLOG DEL OTORRINO

In scientia autem scitote. Nos crescere facit scientiam.
drmagri@carlosmagri.com



DEBIDO A UN PROBLEMA INFORMATICO SE HAN ELIMINADO LAS FOTOS, TODAS, DEL BLOG EN EL MES DE OCTUBRE !!!

INTENTARÉ RECUPERARLAS SI ES POSIBLE...

lunes, 30 de mayo de 2016

Dolor de oído. ¿Es siempre por una otitis?

Hoy, Juan, chico de 38 años, ha acudido a la consulta por dolor de oído, según dice él.
- Juan (J): Buenos dias doctor. Hace ya tiempo que me duele el oído derecho, y a veces el izquierdo.
- ORL: Buenos dias Juan. Vamos a ver. ¿Cuándo empezó el dolor?
- J: Pues...hace meses...o más quizás...
- ORL: ¿Le ha supurado el oído?
- J: Pues no...
- ORL: ¿Ha tenido fiebre?
- J: Pues...tampoco...
- ORL: Y, ¿ha notado alguna otra cosa?
- J: Ahora que lo dice, cuando mastico me duele más. El dolor es como unos pinchazos y van y vienen... Y a veces al dormir sobre ese oído me molesta más.
- ORL: ¿Ha ocurrido algo estos últimos meses? ¿Algún factor destacable que me pueda comentar?
- J: Bueno...Nada que yo recuerde... Ah sí! No se si tendrá algo que ver pero hace un tiempo largo que me estoy arreglando la boca, los dientes, ya sabe...
- ORL: Muy bien Juan. Veamos...


Esta es una consulta bastante frecuente en nuestro día a día.
Vamos a explorar el oido. A la otoscopia vemos...

¿Qué os parece que encontraremos a la otoscopia?
¿Qué os parece que pude tener Juan?



Mientras pensáis, escuchar esta música cósmica. Carl Sagan, un astrónomo y divulgador pionero en el campo de la exobiología. Una serie audiovisual que siempre me fascinó y me sigue fascinando… Un viaje personal por el Cosmos de la mano de Vangelis.



También aquí en youtube puedes ver el vídeo

sábado, 21 de mayo de 2016

Se acerca el verano...y las otitis externas !!!

Ya viene el calorcito... Playa, sol, mar...vacaciones....
Qué placer, verdad???

Un sueño.....


- Aaaaarrrgggg..!!!! Qué dolor ...:!!!!! No puedo máááássssss.....!!!

Sí, así es como suelen llegar los pacientes a la consulta en verano tras unos días de playa intensa o muchas horas en la piscina.... Y es que llegan con la pesada Otitis Externa Aguda.

Vamos a ver que podemos hacer frente a esta molesta patología aunque no grave.

Como vimos en una entrada anterior, el oído lo dividimos en 3 partes: externo, medio e interno. El que nos interesa hoy es el externo. Éste lo componen el pabellón auditivo u oreja y el conducto auditivo externo, al que le llamamos CAE. Aquí, en el CAE, es donde se produce la otitis externa aguda, del nadador o de las piscinas. Se trata de una infección de la piel de este conducto, bastante dolorosa, que no suele extenderse más allá del CAE.
Recordaremos un poco la anatomía de esta zona:

Fuente propia

Lo primero que nos encontramos es el pabellón, con todos sus pliegues cartilaginosos. Su función es la de hacer 'rebotar' el sonido y dirigirlo hacia el tímpano. A continuación tenemos el CAE o conducto auditivo externo. La componen la piel junto con pelos y glándulas ceruminosas. Al principio de éste, en el tercio externo, vemos esos pelos y cera. Los dos tienen una función importante: protección del oído. Es por esto que los otorrinos somos tan pesados al deciros que dejéis la cera en sus sitio. Protegen el oído captando la suciedad del exterior que entra al CAE y la expulsan. También la cera tiene una función antibacteriana. Así que tirar a la basura esos bastoncillos de algodón!!! Al fondo del conducto auditivo se ve el tímpano.

¿Qué pasa cuando se altera esta barrera protectora de la que hablábamos?
Primero, ¿cómo se puede romper esta barrera protectora del CAE?. pues con factores tan sencillos como un bastoncillo de algodón. Rascarse la piel del CAE con esos bastoncillos, la uña, un palito, un clip...puede provocar una mínima herida o laceración en la piel y es aquí donde se inicia la infección. El tener el conducto excesivamente limpio tampoco nos hace bien, estamos quitando esa protección que nos brinda la cera. Otra causa por la que se puede alterar esta barrera protectora en el agua, la humedad y el cloro y otras sustancias de las piscinas que alteran la piel, su estructura y función. Hay otros factores que favorecen la aparición de esta patología:

Factores favorecedores de la otitis externa.
Fuente: Diagnóstico y tratamiento de las otitis externas. Med Clin (Barc). 2006; 126(13):507-13
Al alterarse esta barrera, se produce una entrada de gérmenes que pueden producir al final la infección. Ya tenemos la otitis externa aguda.

Los síntomas pueden ser muy llamativos y nos hacen ir al otorrino sobretodo por el dolor intenso. Le acompañan la supuración (salida de liquido purulento, típicamente de un color verdoso por el CAE), leve picor y enrojecimiento del CAE. El conducto puede llegar a cerrarse si está muy inflamado. No da fiebre, solo ocasionalmente en niños pequeños y lactantes. Si en un adulto aparece fiebre, deberemos estar más alerta ya que podemos tener alguna complicación. Podemos diferencias tres etapas desde el inicio de la otitis:

Fuente: Diagnóstico y tratamiento de las otitis externas. Med Clin (Barc). 2006; 126(13):507-13

Bien. Ahora ya sabemos porque se puede producir la otitis externa.

Diferenciaremos 2 tipo:
- la otitis externa difusa: la más común. Tenemos una inflamación de toda la piel del CAE, con dolor difusa y secreción. Si la dejamos evolucionar ya hemos visto hasta donde puede llegar.
- la otitis externa circunscrita o localizada: es el llamado forúnculo. Es la infección de un folículo piloso del CAE, de esos pelillos de los que hablábamos anteriormente.
La mayoría de las otitis externas agudas (OEA) están causadas por bacterias. Un tanto por ciento menor encontraremos hongos, le llamamos entonces Otomicosis. Ni más ni menos grave. En este caso predomina el picor o prurito frente al dolor. El tratamiento se basará en este caso sobretodo en evitar la humedad en el oído.


Y, ¿como podemos prevenirlas?
La prevención más eficaz es evitar los factores que las pueden provocar. Y los que están en nuestras manos son por ejemplo, evitar los bastoncillos de algodón o rascarlos en oído con lo prometo que tenemos en la mano. Vigilar el baño en las piscinas, sobretodo los niños, que se pasan horas y horas… En personas que suelen tener OEA de repetición, aconsejamos usar tras los baños gotas o ticas a base de alcohol borricada (saturado al 70%) o sustancias similares existentes en farmacia, bajo prescripción médica.
Si ya no estamos a tiempo de la prevención y empieza a dolernos el oído… nos tocará ir al otorrino y suele ser de forma preferente…


Pero que una otitis externa no te prive de visitar cualquiera de las playas de Mallorca o las Baleares… Son un tesoro !!!
Miralas, dan ganas de echarse al agua…


Una guía también en papel muy interesante:
"Todas las playas de Mallorca. 262 perlas por descubrir". Auror: Miguel Ángel Álvarez Alperi. Editorial Laluzenpapel. Edición mayo 2011.




Fuentes consultadas:
-Diagnostico y tratamiento antimicrobiano de las otitis externas.
- Todas las playas de Mallorca. 262 perlas por descubrir. Ed Laluzenpapel, 2011.

viernes, 20 de mayo de 2016

Arte y medicina. Una buena combinación.

18 mayo, Día Mundial de los Museos.
Museo MACBA de arte Contemporáneo de Barcelona, museo del Prado (Madrid), museo del Louvre (París), museo Metropolitan Museum of Art (New York), la National Gallery of Art (Washington DC),  museo Reina Sofía (Madrid), museo MNAC Museo Nacional de Arte de Cataluña (Barcelona), el National Gallery (London), museo de Guggenheim (Bilbao), museo del Cairo (Egipto), Fundación Juan Miró, museo Rijksmuseum (Holanda)...  Imposible verlos todos....

El impresionismo, Sorolla y Monet, mis preferidos....

Se dice que en Efeso, ciudad greco-romana en Turkia, está el primer grabado de un símbolo médico. Hace unos años tuve la fortuna de poder verla.


Efeso. Ciudad greco-romana en la actual Turkia. Primer símbolo de medicina que se conoce.
Fuente propia. 


La historia está plagada de imágenes, cuadros, esculturas con referencias al mundo de la medicina. 


Toulouse-Lautrec pintó en 1891-1892 al Dr. Péan operando, posiblemente algo relacionado con nuestra especialidad, la otorrinolaringología. ¿Unas amígdalas? ¿Patología de la orofaringe? Se especula que el doctor Péan estaba realizando una traqueotomía en el contexto de una difteria o tuberculosis laringea, frecuentes por esa época. En este artículo de Jeffrey Aronson, "The diagnosis of art: Dr. Péan's operation"podrás profundizar más sobre este cuadro.

Henri de Toulouse-Lautrec (1864-1901). El Dr. Péan operando (1891-1892)
Óleo sobre cartón. 74 x 50 cm. Sterling and Francis Clark Art Institute. Williamstown, Massachusetts, USA


En el Museo del Prado podemos encontrar a este cirujano operando pintado por Jan Sanders en 1550-1555. Representa una operación de trepanación o extracción de la piedra de la locura, retratada con tono sarcástico. 

https://lamedicinaenelarte.files.wordpress.com/2014/11/p01541.jpg
Jan Sanders van Hemessen. El cirujano (h.1550-1555). Museo del Prado

Por aquel entonces había la creencia medieval de que la demencia se debía a una obstrucción cerebral provocada por la acumulación de piedras en el interior de la cabeza. El tema de la extracción cela piedra de la locura era frecuente en la pintura flamenca. El esfumado, de influencia leonardesca, se suma a la descripción minuciosa de los objetos y los detalles de la fisionomía de los personajes, cualidad propia de la pintura flamenca.
Mariano Barbací hace una reflexión personal sobre la medicina a través de este interesante cuadro de Jan Sanders. (fuente youtube.com):




Los médicos hemos de pasar por interminables exámenes que nos acompañan a lo largo de toda nuestra carrera. Toulouse-Lautrec así lo vió en su cuadro "Un examen en la facultad de medicina de París" pintado en 1901, el año de su muerte.


Henri de Toulouse-Lautrec (1864-1901). Un examen à la faculté de médicine de Paris (1901) Musée Toulouse-Lautrec. Albi. Francia
En esta obra, el pintor recoge el momento del examen de doctorado que tuvo que hacer su primo médico Tapié de Céleyran, a la izquierda del cuadro.


¿Conocéis algún niño que le guste tomar el jarabe que le toca cuando está enfermo...? Yo conozco a muy pocos. Y Newton Alonzo Wells (1852-1923) creo que tampoco muchos. En su cuadro "El purgante" lo refleja muy bien, con ese niño que se tapa la boca para que su madre no le obligue a tomar esa malísima medicina...

Newton Alonzo Wells (1852-1923). Castor Oil (1891)

Yo también ponía esa cara de pequeño... Y más pequeños han sido plasmados en lienzos, como este niño enfermo en el templo de Esculapio, según John William pinto en 1877. 
John William Waterhouse (1849-1917). "A Sick Child brought into the Temple of Aesculapius" (1877)
Óleo sobre lienzo, 208 x 170 cm.
Fue un pintor británico nacido en Roma en 1849. Murió en Londres en 1917. Este cuadro pertenece a sus inicios artísticos que estuvieron influidos por el neoclasicismo victoriano. en esta época abordó muchos temas de la antigua Grecia clásica. Esculapio es el dios romano de la medicina al que los griegos habían conocido como Asclepio. La madre con el niño enfermo presenta sus sencillas ofrendas (frutas y verduras en una cesta a la derecha de la imagen) y algo de vino en el ánfora que está a sus pies en presencia de los asclepíades, los médicos-sacerdotes que atendían el templo de Esculapio, de sus ayudantes y de otras personas, quizás familiares, ante la estatua del dios romano.

Aquói puedes ver una biografía de Esculapio, dios de la medicina. Interesante.


Nacemos, crecemos, enfermamos, morimos....
Es el ciclo de la vida. "Las edades y la muerte" (1511-1514), de Hans Baldung Grien refleja de alguna manera este ciclo.
La muerte, con su reloj de arena y lanza rota, lleva del brazo a una anciana que quiere arrastrar consigo a una joven en su plenitud. En el suelo un bebé dormido y junto  él una lechuza. Un paisaje desolado y angustioso sirve de siniestro escenario y en el cielo, aparece Cristo y una cruz en el sol, único elemento esperanzador. Esta tabla pertenece a la última etapa del artista. Describe una compleja pero evidente alegoría moralizante que alude a la fragilidad de la existencia humana en general y  a la destrucción de la belleza en particular. Nos hace pensar en la brevedad de la vida humana...
Mira este vídeo donde María Blasco, directora del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, reflexiona sobre la oncología y la muerte basado en el cuadro de Hans Baldung.



Ya veis. LA HISTORIA, LA MEDICINA, LA VIDA... todo está relacionado....


















Fuentes consultadas:

lunes, 16 de mayo de 2016

No estamos solos....

Parece que puede haber alguien más.....

Fuente: NASA Ames / W. STENZEL

Han descubierto la existencia de 1.248 planetas más en el universo!!!
La Nasa anunció que su sonda-telescopio espacial kepler ha descubierto esta cantidad de planetas. Si los sumamos a los ya descubiertos fuera de nuestro sistema solar, tenemos un total de más de 3.000 planetas conocidos actualmente.
Al igual que casi todo los mundos de Kepler, los últimos descubrimientos proceden de una porción de cielo llena de estrellas en las constelaciones de Lyra y Cygnus. Ahí es donde la nave espacial comenzó a mirar tras su lanzamiento en 2009, en busca de disminuciones en la luz en 150.000 estrellas que indicasen que había planetas revoloteando frente a ellas. 
La técnica analiza las formas en que cada posible planeta hace disminuir la luz de las estrellas y, basado en parte en la frecuencia estimada e diversos impostores astrofísicos, calcula la probabilidad de que un planeta produzca esa disminución. Con base a este análisis, cada uno de los 1.284 mundos nuevos descubiertos tiene mas de un 99% de probabilidades de ser un planeta real.

Alucinante, no??!!

Unos 550 de los 1.284 mundos nuevos podrían ser rocosos en función de su tamaño estimado. Y de éstos, nueve orbitan dentro de una zonza habitable de sus estrellas, la región no muy fría ni muy caliente, donde el agua es liquida y la vida tal y como la conocemos podría existir. Esto lleva el recuento total de mundos potencialmente habitables de unos 24. Si se extrapolan estos datos al resto de la galaxia, según Natalie Batalha, científica de la misión kepler, podría haber unos 10.000 millones de planetas aproximadamente del tamaño de la tierra en zonas habitables de las estrellas a lo largo de la Vía Láctea.

Todavía más extraordinario…!!!




Quién sabe, de aquí a unos años, cuando hayamos acabado por completo con nuestra Tierra, podamos ir a colonizar otros mundos…

Y quizás necesiten otorrinos en esos nuevos mundos….





Fuentes: 

domingo, 15 de mayo de 2016

El deporte y la otorrino

Que... ¿qué tiene que ver el futbol y la otorrinolaringología...?


Quizás nada podría mos pensar.

Pero el deporte es algo importante en la vida, por salud física y mental. Y yo lo comparto.
Los colores, es lo de menos, pero si tu equipo gana, mejor.

Hipócrates ya lo dijo hace mucho tiempo: Caminar es la mejor medicina del hombre.

Aunque pensemos. ¿Seguro que la otorrino nada tiene que ver con el deporte...? Sí, y mucho en ocasiones. Por varios motivos que veremos ahora.
Hace ya unos dás vimos los problemas de la ventilación nasal. El no poder respirar bien por la nariz hace que nuestro rendimiento deportivo disminuya. Respirar por la boca, aunque parezca lo contrario, cansa más. De hecho, operamos a muchos deportistas del tabique nasal y de los cornetes nasales, deportistas de cualquier deporte y cualquier nivel. 
La alergia nasal influye de la misma manera, no nos deja respirar bien por la nariz llevándonos al mismo final que una desviación del septo nasal.

La nariz, la boca, el oído y el cuello son zonas expuestas a los deportes. Son regiones anatómicas que pueden verse afectados en deportes, sobretodo en los de contacto (boxeo, futbol, baloncesto, rugby…).  Veamos algunas situaciones.
El oído puede afectarse en varios lugares. El pabellón auricular es el más expuesto por ser el más externo. en el rugby y el boxeo es frecuente su lesión. Tendremos otohematomas, un acumulo de sangre entre la piel y el cartílago. Esta situación puede provocar una infección de este líquido acumulado y extenderse al cartílago, y al final tendremos una 'oreja en coliflor'. Es decir, el cartílago infectado pierde su consistencia y queda blando y retraído, perdiendo su forma. Es una urgencia médica, hay que drenar esta colección de líquido y dar cobertura antibiótica. Otras afectaciones son cortes y heridas. Deben también ser vistas por el otorrino para su tratamiento precoz.
Otra zona que puede verse afectada cuando practicamos deporte es el tímpano. Golpes fortuitos o un pelotazo pueden derivar en  perforaciones timpánicas. Es típico en deportes de contacto y también los acuáticos. Un 'golpe' contra el agua puede provocar una perforación en la membrana timpánica. Si notamos sensación de taponamiento el oído o de estar lleno, que oímos menos o nos sale liquido o sangre tras el golpe, hemos de ir a ver al otorrino de urgencias. En ocasiones hemos de acabar operando para cerrar la perforación aunque muy raras veces en el mismo día que se ha producido. Si son perforaciones pequeñas suelen cerrar por ellas solas. Si el golpe ha sido muy fuerte puede afectar incluso a la cadena de huesecillos del oído medio. Aquí sí que tendremos una hipoacusia más importante que acabará en cirugía.

Perforación timpánica casi total. En rojo marcado el límite del tímpano.
Fuente propia
En el oído externo tenemos las otitis externas tan frecuentes en verano. En los deportes de agua, sobretodo los de piscina, son habituales. Son muy dolorosas aunque no son graves (excepto en determinadas situaciones de inmunodepresión). El otorrino la tratará con fármacos para el dolor y con gotas antibióticas. Es importante evitar factores favorecedores de estas infecciones como pueden ser la automanipulación con bastoncillos o cualquier otro objeto. 
En la nariz, a parte de la desviación del tabique nasal o la hipertrofia de conretes, que dificultarán nuestra práctica deportiva, también podemos tener fracturas nasales por traumatismos. Estas fracturas no suelen afectar a la ventilación nasal porque son a expensas de los huesos nasales que son los que forman el 'techo' de la nariz. Si el golpe es fuerte, puede verse implicado el tabique y sí alterar la respiración. En ambos casos la cirugía será el tratamiento de elección, aunque en ocasiones 'solo' será necesario una reducción de la fractura bajo anestesia local en la consulta, pero dentro de las primeras horas si puede ser.

Fuente: http://www.fullresaca.com/2007/10/03/golpe-en-la-punta-de-la-nariz/


Los traumatismos cervicales o laringotraqueales pueden ser muy graves. Golpes en el cuello pueden llevarnos a la muerte si no hacemos una actuación rápida. En el deporte son más habituales los traumatismos cerrados (frente a los abiertos). Codazos, rodillazos, golpes con la cabeza suele ser lo habitual. Producen hematomas a nivel de la laringe (cuerdas vocales) y provocan su edema (aumento) con el consiguiente estrechamiento del paso aéreo. Al final pueden comprometer la vida de la persona por asfixia al no poder respirar por falta de espacio. A parte del hematoma en la parte externa del cuello, un cambio en la voz, disfonía, nos hará pensar que la persona tiene una afectación laríngea y que necesitará de una asistencia otorrinolaringológica inmediata.

Hay otras afectaciones en el deporte más graves pero menos frecuentes como fracturas de los huesos temporales (donde están ubicados el oído interno) o fracturas de la cara. El esquí, el motociclismo, el ciclismo, el karate y otros deportes de contacto… son deportes potencialmente lesivos en nuestra área de otorrinolaringología.

De todas maneras, el deporte es una de mis pasiones y que seguiré practicando. Me despeja la mente y me pone en forma. 
Un uso responsable de nuestra actividad deportiva no tiene porque comprometer nuestra seguridad. Así que seguir con la actividad física !!


Como dice la cita del latín proveniente de las sátiras de Junvenal: Mens sana in corpore sano




miércoles, 11 de mayo de 2016

Mona Lisa y otras celebridades: la parálisis facial

La cara es el espejo del alma.

Esto es lo que siempre he oído decir... Y así es, verdad?
Nuestra cara es algo más que nuestra alma, que no es poco. Es nuestra alegría, nuestra preocupación, nuestro as en la manga, nuestra decepción, nuestro júbilo... Es todo esto y más.
La cara muestra a los demás cómo estás en ese momento, tu ánimo o tu emoción. Es quien te relaciona con tus amigos. Solo ver la cara ya puedes saber muchas cosas del que tienes delante tuyo.

La expresión facial viene determinada por los movimientos de los músculos de la cara, simétricos a cada lado. Son los que determinan la mímica facial. Estos músculos están inervados por un nervio, el nervio facial o VII par craneal. Y ¿por qué los otorrinos estamos en medio de este jardín?
Vamos a ver un poco cómo es este nervio El nervio facial nace en el cerebro, en el núcleo facial situado en el puente troncoencefálico. Sale de la cabeza por detrás del pabellón auricular y emite ramas  para inervar los músculos de la cara para que éstos hagan su función: la mímica facial. También tiene otras funciones:

  1. función motora: mueve los músculos faciales.
  2. función sensorial: recoge el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (por el nervio intermediario de Wrisberg).
  3. función parasimpática: inerva la glándula lagrimal, glándulas sudoríparas de la cara, las glándulas salivares submaxilar y sublingual y los vasos de las mucosas del paladar, faringe y fosas nasales.
  4. función sensitiva: recoge sensibilidad de la piel de la zona de parte del pabellón auricular y parte del conducto auditivo externo (zona de Ramsay-Hunt)
¿Habéis tenido la oportunidad de acudir al museo del Louvre de París...? Ir, es un espectáculo!!! Y allí se encuentra la 'Mona Lisa' o 'La Gioconda', como realmente se llama.


Pues fijaros detenidamente en la cara, aunque seguro que ya lo habréis hecho porque se ha hablado extensamente de su rostro...




Multitud de estudios y conjeturas se han hecho sobre ella y sus posibles patologías, desde enfermedades de la piel hasta alteraciones de los ojos, pasando por una posible parálisis facial. Si miramos su sonrisa, está 'desajustada', las comisuras labiales no están igual. Ocurre lo mismo si miramos los ojos.
La doctora Albia J. Pozo Alonso en un artículo nos intenta explicar sus 'males':  "A través de la historia de la pintura muchos artistas han plasmado en sus obras signos de diferentes enfermedades. La Gioconda ha sido objeto de diferentes interpretaciones. La comunidad médica internacional ha mostrado un gran interés en esta obra de Leonardo da Vinci. El objetivo de estas breves líneas es mostrar diferentes interpretaciones que ha suscitado esta famosa obra en la comunidad médica desde el punto de vista de la semiología neurológica. La enigmática sonrisa de la Mona Lisa se ha discutido durante muchos años en diversos países y en varios simposios que se han realizado sobre el nervio facial. En el año 1989 Adour planteó que la joven presentaba una parálisis facial de Bell parcialmente recuperada, aunque con las secuelas de una leve contractura muscular facial, evidente en la comisura bucal y ceja del lado izquierdo. (...) Algunos autores identifican el esbozo de la sonrisa como típica de la sordera y otros interpretan la sonrisa como una manifestación de debilidad mental. Es cierto que cuando se fija detenidamente la mirada en la boca de la Gioconda se tiene la impresión de que su sonrisa se desvanece o incluso parece melancólica. Si por el contrario se mira el retrato en su conjunto se observa a la joven risueña. (...) Resultaría interesante continuar investigando estos aspectos tan apasionantes con el objetivo de precisar si realmente Leonardo da Vinci pensaba que su modelo presentaba estos signos neurológicos o son el resultado de las diversas interpretaciones que han suscitado cada día más interés en esta magnífica obra de arte. Lo que sí es indudable y coincidimos totalmente con el Dr. Martínez García es que el logro más extraordinario conseguido por Leonardo da Vinci es que cada persona tenga su propia Mona Lisa."


Extraordinario ver tantas interpretaciones en un mismo cuadro, ¿verdad?

La parális facial se manifiesta por una asimetría de la mímica facial, de los músculos de la cara. las causas son múltiples. Lo más frecuente es la parálisis idiopática o de Bell, la que no conocemos la causa final. Pero hay muchas otras causas: tumores, aneurismas, enfermedad de Paget, leucosis, infecciones bacterianas (sífilis, lepra y enfermedad de Lyme), infecciones víricas (Epstein Barr, sarampión, rubéola, rabia, parotiditis, virus de inmunodeficiencia humana, citomegalovirus y herpes zoster o sd. de Ramsay-Hunt), otitis externa maligna, otitis crónica, sarcoidosis, etc...

Resulta interesante también conocer el lugar de la lesión. Esto es posible gracias a los síntomas que tenemos y los músculos de la cara que se han paralizado o han dejado de funcionar correctamente y los síntomas asociados. Es este cuadro se entenderá mejor:


Sitio de la Alteración 

Signos Clínicos

Signos asociados 

Causas Comunes 

Corteza, Región Subcortical 
Parálisis facial central contralateral; lagrimeo, salivación y gusto intacto. 
Espasticidad y hemiparesia contralateral 
Infarto Cortical o subcortical 
Protuberancia 
Parálisis facial periférica ipsolateral; lagrimeo, salivación y gusto intacto. 
Hemiparesia contralateral, pérdida sensorial. Ataxia.
Nistagmus.
Parálisis ipsilateral de los abductores, oftalmoparesia
Sd de Foville, Sd de Gasparini
Infarto en región pontina, glioma, esclerosis múltiple 
Ángulo Pontinocerebeloso 
Parálisis facial periférica ipsolateral; lagrimeo, salivación y gusto intacto. 
Tinitus, hipoestesia, ataxia, nistagmus, hiperacusia 
Neuroma facial o acústico, meningioma, colesteatoma, linfoma, aneurisma, sarcoidosis 
Nervio facial en el conducto auditivo interno cerca o comprometiendo el ganglio geniculado 
Parálisis facial periférica ipsolateral.
Lagrimeo, salivación y gusto posiblemente comprometidos 
Tinitus, nistagmus, hipoacusia. Alteración del lagrimeo, gusto y salivación
Parálisis de Bell, Síndrome de Ramsay Hunt, neuroma facial o acústico 
Nervio facial distal al conducto auditivo interno y al ganglio geniculado 
Parálisis facial periférica ipsolateral.
Lagrimeo intacto.
Salivación y lagrimeo comprometidos 
Tinitus, nistagmus, hipoacusia 
Parálisis de Bell, Fractura del Temporal, colesteatoma, otitis media, mastoiditis, infeccion (VIH, borreliosis). Sd Guillain-Barré
Nervio facial en el agujero estilomastoideo y trayecto extracraneal
Parálisis facial periférica ipsolateral.
Lagrimeo, salivación y gusto intactos 
Traumatismo Craneal
Masa Parotidea
Edema facial
Lengua alicata
Traumatismo craneal, Tumor parótida
Lepra. Sarcoidosis.
Sd de Melkerson.Rosenthal. Yatrogenia (cirugías)
Fuente, adaptada de: 
-Bell´s Palsy. Donald H. Gilden. New England Journal of Medicine 2004; 351:1323-31.
- Parálisis facial periférica: etiología, diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol 2000; 30(11): 1048-1053.

El Dr. Julio Cruz y Hermida, profesor titular de ginecología y obstetricia de la Universidad Complutense de Madrid, historiador y académico de la Real Academia Nacional de Medicina, escribió un libro interesante sobre la Mona Lisa: "La Gioconda vista por un médico". Aquí explica la visión no tan romántica o ilustrativa del famoso cuadro que  Leonardo da Vinci pintó entre 1503 y 1519 y retocó en varias ocasiones, en el que parece que la modelo podía sufrir varias enfermedades. Esta modelo que escogió Leonardo da Vinci era la esposa del florentino Francesco del Giocondo (que cuando sirvió de inspiración tenía entre 25 y 30 años).

Pero no solamente la esposa de Francesco del Giocondo o Mona Lisa es la única celebridad que ha sufrido una parálisis facial. La historia está plagada de famosos con esta dolencia. Katie Holmes, Pierce Brosnan y George Clooney son sólo algunos de los que han padecido una parálisis facial periférica. Se trata de una inflamación del nervio facial que debilita la musculatura. En todos los casos se paraliza uno de los dos hemisferios de la cara (en general, el izquierdo).

Cuando se produce la parálisis de Bell, se interrumpe la función del nervio facial y esto causa la interrupción de los mensajes que el cerebro le envía a los músculos faciales. En consecuencia, se produce la pérdida total o parcial de los movimientos voluntarios, reflejos y automáticos. Los síntomas pueden incluir tics, caída del párpado, baboseo y deterioro del gusto.
George Clooney sufrió una parálisis de Bell a los ocho años. En una entrevista con The Daily Mirror describió esa etapa como “la peor de su vida”, ya que sus compañeros de colegio se burlaban de él. Sin embargo, dijo que la experiencia “lo volvió más fuerte”.
Katie Holmes es otra de las que sufrió la parálisis de Bell y hay quienes dicen que es por eso que sus expresiones características, como su sonrisa de lado, son tan rígidas. Pierce Brosnan, mejor conocido por encarnar a “James Bond”, también sufrió una parálisis facial, en 1984, mientras estaba en el camarín de The Tonight Show de la conductora Joan Rivers.
A nivel local, todos recuerdan el caso del marido de Flor de la V, Pablo Goycochea, quien sufrió una parálisis en el lado izquierdo de su rostro a raíz de un virus días antes de su boda. Muchos se sorprendieron cuando lo vieron llegar al Registro Civil con anteojos oscuros, pero luego de la ceremonia, se esclarecieron los motivos.
También Carlín Calvo sufrió dos parálisis faciales, una el año pasado, luego de su ACV, y otra en 1999 luego de chocar con su auto. El jugador de fútbol Guillermo Barros Schelotto, asimismo, sufrió una parálisis facial en 1998 y estuvo varios días sin entrenar. Lo mismo le ocurrió al jugador de rugby Bernardo Stortoni en el 2007. La recuperación le llevó cuatro meses.
Incluso Alfredo Atanasof, ex Jefe de Gabinete, sufrió una parálisis en medio de una sesión en el Congreso el año pasado y debió internarse de urgencia en la Clínica Suizo Argentina. En España, el juez Baltasar Garzón, también sufrió una parálisis facial en 2008 que lo obligó a internarse en Madrid.

Famosos y paralisis facial, fuente: youtube https://www.youtube.com/watch?v=nfsKI9OjyDs

   

La enfermedad afecta por igual a hombres y mujeres. La evolución suele ser buena en la mayoría de los casos y la recuperación de la movilidad de los músculos de la cara suele ser total, excepto en casos en los que tenemos algún factor de mal pronóstico, como la diabetes, la hipertensión arterial o la presencia de enfermedades sistémicas.

El tratamiento lo instaurará el otorrinolaringólogo. Se basa en antinflamatorios esteroideos. El cuidado del ojo es fundamental para que no aparezcan lesiones en la córnea. También es importante la rehabilitación que ayudará a la pronta recuperación. Es verdad también que hay trabajos que demuestran que la evolución es la misma cuando damos tratamiento que cuando no lo damos. De todas maneras, la corriente más extendida es dar tratamiento y lo más pronto posible.
Hay algunas pruebas que nos ayudan a valorar la función y el daño que ha sufrido el nervio, pruebas que las realiza el Neurofisiólogo. Nos ayudan a valorar mejor el pronostico de la enfermedad.

Así que, si un día os levantáis con la cara torcida, ir rápidamente al otorrino. Cuanto antes se instaura el tratamiento, la recuperación es mayor (según determinados estudios) y antes recuperaréis la movilidad de la cara.



Fuentes:
-Martínez García A. La Mona Lisa: un compendio de Medicina Interna. An Med Interna (Madrid) 2006; 139-141.
- Parálisis facial periférica: etiologia, diagnostico y tratamiento.  Rev Neurol 2000; 30(11):1048-1053
http://isanidad.com/30903/famosos-paralizados-por-el-sindrome-paralisis-de-bell/
http://www.perfil.com/salud/El-mal-que-paraliza-a-famosos-20110922-0018.html

jueves, 5 de mayo de 2016

¿Seguro que mi hijo oye bien...?

Una de las áreas de la ORL que me encanta y a la que dedico gran parte de mi tiempo es la audiología infantil, auque podría decir tambien a los niños en general con especial interés en los problemas de audición.
Hoy en día en casi todos los hospitales hay implementado los sistemas de screening de hipoacusia neonatal. Éstos van dirigidos a detectar problemas de audición en los recién nacidos/as y por extensión a todos los niños/as. Con estos programas los otorrinos podemos descubrir problemas auditivos en niños con algún antecedente patológico relacionado (como veremos más adelante) o en niños sanos que pueden nacer con hipoacusia sin tener ningún factor que nos haga pensar en ello.



¿Mi hijo oye bien...?
Esta es una pregunta que oímos reiteradamente en nuestra consulta de Otología. Es mormal que los padres nos planteemos ésta y otras muchas questiones cuando llega nuestro retoño. Como muchos otros estudios que se realizan rutinariamente a los bienvenidos, también nosotros realizamos estudios para comprobar el estado de la audición. Y ¿por qué nos preocupamos tanto en saber si vuestro hijo/a oye bien? Podréis decir, claro, es vuestro trabajo… Sí, por supuesto. Pero lo hacemos con la mayor atención y cariño que podemos sobretodo tratándose de niños y problemas que pueden ser para toda la vida. Y sabemos que el no oír bien implica un déficit en el aprendizaje del lenguaje oral. Si no oímos no podemos aprender a hablar. El lenguaje no es solo repetir palabras. Es mucho más.
En nuestro país, el 80% de las sorderas infantiles están presentes al nacimiento; 1 de cada 1000 niños nacidos vivos tienen una hipoacusia profunda bilateral, y 5 de cada 1.000 tiene una hipoacusia de distinto grado y tipo. Esto supone que unas 2.500 familias tienen un niño con problemas de audición, y de éstos unos 500 tendrán una sordera profunda bilateral. Antes de los 5 años la prevalencia de sordera profunda aumenta hasta el 2,7 por cada 1.000 niños, y durante la adolescencia aumenta hasta el 3,5 por cada 1.000 niños. Otro dato interesante es que el 95% de los niños/as sordos nacen en una familia con padres normoyentes. Ahora podemos entender la necesidad de nuestros programas de screening neonata de sordera.
El poder adquirir un lenguaje responde a una predisposición especial que tiene el cerebro humano en los primeros años de vida, entre los 0 y 4 años de vida. Presenta la llamada plasticidad neuronal, donde la información auditiva es esencial para el desarrollo normal del córtex cerebral y permite la apropiación global y automática del lenguaje y del habla. Una vez pasado este período crítico de plasticidad neuronal, el área auditiva se 'redistribuye' hacia otras funciones cerebrales y se va perdiendo la capacidad de asociación del lenguaje. La pérdida de audición no solo puede tener efectos permanentes sobre el desarrollo del lenguaje sino que también puede alterar el desarrollo intelectual, emocional y social del niño por su papel fundamental en procesos cognitivos más complejos. El desarrollo motor es más lento, en términos de coordinación y velocidad de movimiento, con un retraso en el desarrollo de secuencias motoras complejas y del equilibrio. Estudios epidemiológicos demuestran que niños con hipoacusia severa o profunda tienen entre 1,5 y 3 veces más de probabilidad de presentar trastornos psiquiátricos graves.
Por todo ello, se justifica nuestra 'prisa' en detectar problemas de audición en niños y así poder ofrecer una solución lo antes posible. De esta manera el niño tendrá un desarrollo normal tanto de la audición y del lenguaje como de su vida social y desarrollo psicomotor.

¿Qué hacemos en estas consultas de diagnostico precoz de la hipoacusia?
Niesta finalidad es detectar cualquier problema de audición.
No siempre es fácil y sencillo. Es en ocasionres mucho más complicado de lo que nosotros querríamos…
En primer lugar vamos a ver de qué pruebas disponemos:
- otoemisiones acústicas evocadas. Es la prueba que se realiza a todos los recién nacidos. Es una prueba que los que tenéis niños habréis oído hablar y la recordaréis seguramente. Es un test sencillo, rápido y fácil de hacer si el niño está tranquilo y no nos llora… El resultado es SÍ / NO. Es decir pasa a o no pasa, no nos dice en el caso de que no pase, qué grado de perdida tenemos.
- potenciales evocados auditivos de tronco cerebral. Esta prueba ya es algo más compleja. Se trata de colocar unos electrodos pegados en la frente del niño y unos auriculares en cada oído. Se le emite unos sonidos y los electrodos recogen la señal eléctrica del nervio auditivo al activarse. Esta prueba es más larga, entre 30 y 60 minutos, y ya nos da un resultado con más información de la pérdida aditiva en relación con los diferentes umbrales (niveles de intensidad a los que presentamos los sonidos) testados.
- potenciales evocados de estado estable. Prueba de aparición relativamente reciente. El fundamento es igual al de los potenciales evocados de tronco pero al final obtenemos un registro igual al de una audiometria (recordar un post anterior de audición https://www.blogger.com/blogger.g?blogID=5902546630418600857#editor/target=post;postID=3677561715954952241;onPublishedMenu=posts;onClosedMenu=posts;postNum=7;src=postname donde veíamos como era una audiometría). Estos potenciales ya nos dan una idea clara de qué pérdida tememos para cada frecuencia testada.

Fuente: neuropeques.com
No hemos de pensar que una vez realizamos estos tests ya tenemos el problema resuelto!! No, ni mucho menos. Ya os decía que en ocasiones no es tan fácil…  A parte de esta información, deberemos recoger todos los datos posibles en la entrevista con los papás destacando problemas en el embarazo o antecedentes patológicos en las familias. De ahí que a veces no os podemos dar una respuesta clara ni fiable en las primeras consultas, ni habiendo realizado estas pruebas. Muchas veces necesitamos un tiempo de seguimiento para volver a realizar los tests y para que la logopeda especializada en audiología haga su valoración y seguimiento. Su labor, la valoración logopédica, es tan importante como la nuestra. Nos apoyamos mutuamente para llegar al diagnóstico correcto final.

Al nacimiento podemos encontrarnos básicamente con 2 situaciones de pérdida de audición: las hipoacusias genéticas o hereditarias y las adquiridas o no genéticas. Las genéticas las podemos dividir en sindrómicas y no sindrómicas, es decir, las que van asociadas a otras alteraciones (y se encajan en un síndrome) y las que no (solo encontramos una hipoacusia aislada). Hay cerca de 400 síndromes que incluyen pérdida de audición entre sus síntomas. Algunos son: sd. de Waardenburg, sd. de Alport, sd. Braquiotorrenal, sd. de LEOPARD, sd. de Treacher.-Collins, sd. de Usher, sd. de Pendred, Mucopolisacaridosis o sd. de Coffin-Lowry, entre otros. Referente a la hipoacusia no sindrómica, la que aparece de forma aislada, se han relacionado con ella 70 genes como responsable de esta pérdida de audición (33 con herencia autosómica dominante, 29 autosómicos recesivos y 9 ligados al cromosoma X). La mayoría de casos de hipoacusia no sincrónica congénita (es decir, sordera aislada que presente en el nacimiento) en nuestra población  es debida a la mutación en el gen GJB2 (Gap junction B2, Conexina 26).
Las hipoacusias no genéticas o adquiridas son debidas a factores ambientales prenatales o prenatales, o a lo largo de la vida. Hay unos factores de riesgo relacionados con la hipoacusia neonatal que nos ayudan al diagnóstico: 

Fuente: Recomendaciones de la comisión para la detección precoz de hipoacusias (CODEPEH) para 2010.

Como veis, hay multitud de posibilidades en cuanto a las hipoacusias que aparecen en el nacimiento. Por suerte, la mayoría de nuestros hijos no presentará problemas de audición. 
Gracias a los programas de detección precoz de la sordera podemos detectar a los bebés con alteración auditiva e iniciar el tratamiento adecuado. Hoy en día hay muchas posibilidades para rehabilitar la audición y proporcionar al niño un desarrollo absolutamente igual a un normoyente. 

Pero este es otro tema...




Fuentes consultadas:
- Sordera infantil. Del diagnóstico precoz a la inclusión educativa. 2009. CODEPEH.
- Manrique, M.; Morera, C.; Moro, M. (1994): Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil en recién
nacidos de alto riesgo. Estudio Multicéntrico. Anales Españoles de Pediatría, Madrid. Monográfico
(junio).
- Schlumberger E, Narbona J, Manrique M. Non-verbal development of children with deafness with and without cochlear implants. Dev Med Child Neur. 2004; 46: 599-606.