Sigue apretado el Sol...y no siempre es bueno !!

El verano todavía no quiere irse. 

Es Sol sigue allí arriba, apretando, sin parecer importarle mucho que estemos sudando aquí abajo como pollos... A veces, a pesar de todo, se está de maravilla estirado bajo el sol, sin hacer nada, sin pensar, sin estrés... solo con la mente en blanco... Y con ese color morenito que toma nuestra piel...

Los dermatólogos ya lo dicen. La Dra. Rosa Taberner, mi dermatóloga de referencia, en su blog (muy recomendable..!!!) ya nos lo dijo hace un tiempo, aquí y aquí: El sol no siempre es bueno!

Nosotros, los otorrinos, también tenemos algo que ver en este tema. En nuestra área tenemos varia zonas muy expuestas al sol. Los pabellones, la nariz, los labios, la frente.... Todas estas zonas se encuentran directamente bajo el sol, sea verano o invierno. Y están en riesgo continuo. Hay profesiones o personas que se encuentran más expuestas que otras: trabajadores del campo, trabajadores en las playas o lugares turísticos, albañiles... En estos casos el riesgo de lesiones cutáneas a causa de la exposición del sol aumenta. ¿¿Y a donde queremos llegar?? Como ya habéis adivinado, al cáncer de piel.

En nuestro medio tenemos básicamente dos factores con alto riesgo de cáncer de la zona ORL: los trabajadores del campo, albañiles, marinoeros y los de las playas o zonas turísticas, y los fumadores. Hoy hablaremos de los tumores de piel directamente relacionados con el sol.
Diferenciamos según localización: labio (inferior sobretodo), pabellón auricular y nariz, como lugares más frecuentes.

Hoy veremos los labios. Constituye hasta el 2% de los tumores malignos en general, un 10-30% de las neoplasias de cabeza y cuello y un 30% de los cánceres orales. La mortalidad llega hasta el 15% según algunos estudios. La localización mas frecuente es en el labio inferior 90%, labio superior 9% y comisura 1%. La edad de aparición suele ser entre los 50-70 años, predominantemente en varones (20/1), excepto en labio superior (5/1). A parte del SOL, otro factor importantísimo es el TABACO, tema del que podríamos hablar horas y horas... A parte del sol y tabaco, también tenemos como factores infecciones crónicas como la sífilis, queilitis angular, papilomavirus, herpes; inmunosupresión (transplante renal...); traumatismos repetidos; exposición a agentes químicos (betel, arsénico, hidrocarburos policíclicos); cuadros sindrómicos congénitos (xerodermia pigmentoso, lupus, esclerodermia, epidermolisis bullosa). Hay lesiones precursoras como la queilítis actinica, que puede considerarse un carcinoma in situ, la leucoeritroplasia o la papilomatosis oral.
Las metástasis son relativamente poco frecuentes: <10% en los T1 y un 20% en los T2. Están presentes al diagnóstico en un 8-10%, y hasta un 20% el los de la comisura labial. El 80-90% de las metástasis se localizan en la región submaxilar y submentoniana; las cervicales en área 2 sobretodo representan el 15% de los casos. Son bilaterales en un 10% de los casos.
La estirpe más frecuente con diferencia es el carcinoma epidermoide. Hay varios subtipos: indiferenciado (infrecuente, muy mal pronóstico), diferenciado y poco diferenciado. También podemos encontrar el carcinoma basocelular, menos frecuente que el escamoso, no suele metastatizar. Otros menos frecuentes son los carcinomas glandulares, el tumor de Merkel, los melanomas y los sarcomas.
Para el estadiaje y diagnóstico tenemos la biopsia y las pruebas de imagen. Así podemos tener la estadificación TNM:
- tamaño del tumor: 

• T0: sin evidencia de tumor primario
• Tis: carcinoma in situ
• T1: tumor <2cm en su dimensión mayor
• T2: tumor entre 2-4cm
• T3: tumor >4cm en su dimensión mayor
• T4: afectación estructuras adyacentes
• T4a: invade cortical ósea, musculatura extrínseca dela lengua (geniogloso, hipogloso, palatogloso o estilogloso), seno maxilar o piel de la cara.
• T4b: afecta al espacio masticador, apofisis pterigoides, base de cráneo y/o arteria carótida onterna.

- metastasis ganglionar:

• N0: no evidencia metastasis ganglionares
• N1: metastasis ganglionar única unilateral <3cm
• N2a: metastasis ganglionar única unilateral entre 3-6cm
• N2b: metástasis ganglionares múltiples unilaterales <6cm
• N2c: metastasis ganglionares bilaterales o contralaterales <6cm
• N3: metástasis ganglionares >6cm

- metastasia a distancia:

• M0: no evidencia de metastasis a distancia
• M1: metastasis a distancia

Según todos estos datos podemos estadiar el tumor: 

• estadio 0: Tis N0 M0
• estadio 1: T1 N0 M0
• estadio 2: T2 N0 M0
• estadio 3: T3 N0-1 M0, T2 N1 M0
• estadio 4a: T4 N0-1 M0, cualquier T N2 M0
• estadio 4b: , cualquier T N3 M0
• estadio 4c: cualquier T o N, M1

El tratamiento es básicamente quirúrgico. Depende del tamaño de la lesión, de la extensión o estadiaje, de la edad del paciente, de la localización y de las condiciones generales del paciente. Puede ser una escisión local simple o técnicas más complejas con resección y reconstrucciones con colgajos que suelen se locales. En general podemos definir el tratamiento según estadío:

• I-II: reseccion local
• III: resección local + vaciamiento ganglionar cervical +/- radioterapia segun resultado anatomía patológica)
• IV: resección local + vaciamiento  cervical + radioterapia

Imagenes de. Neville B. W., DAy TA. Oral cancer and precancerous lesions.CA Cancer J Clin. 2002, 52:195.

Para la reconstrucción hay muchas técnicas descritas. En general tenemos éstas: 

Tomado de Reconstrucción labial: principios y técnicas

Hemos de tener en cuenta algunos aspectos básicos a la hora de la cirugía y de la reconstrucción:
- el procedimiento ideal debe individualizarse para cada paciente.
- restaurar la apertura bucal adecuada para permitir la alimentación, la higiene bucal, la colocación de prótesis dentales si fuera preciso, la inspección de la boca.
- mantener el mejor aspecto estético posible, la anatomía.
- reconstruir las capas anatómicas perdidas: suficiente mucosa alrededor de las comisuras, músculo móvil, un borde de bermellón, un surco gingivolabial y una cubierta de piel adecuada.
- es preferible los colgajo inervados locales
- el labio reconstruido debe semejar a un labio normal en lo posible.
- siempre que sea posible, la reconstrucción se realiza en el mismo acto quirúrgico de la exéresis.
- para asegurar la competencia oral es necesario asegurar una continuidad muscular.

Imagen de cáncer labio inferior

Técnica de resección con la técnica de Karapandzic modificada. 3 semanas postoperatorio

2 meses postoperatorio

Los resultados con esta técnica suelen ser satisfactorios.

Otras técnicas descritas son (esquemas tomados de  Reconstrucción labial: principios y técnicas)

Técnica de Abbe Estlander

Colgajo en V

Colgajo en Y

Colgajo de Gillies

Colgajo de Abbe Estlander

Colgajo de Goldstein

Comisuroplastia de Zisser

Técnicas de desplazamiento para defectos menores del 30%

Técnica de Karapadznic

Técnicas para lesiones del bermellón

Como factores pronósticos de supervivencia a los 5 años tenemos el tamaño (<2cm: 90%; >2cm: 30-70%), la localización (labio inferior: 70-90%; labio superior: 40-60%; comisura: 40-50%), presencia de metástasis cervicales (30-70%), edad (peor pronóstico cuando más joven), histología (alto grado, invasión perineural)

No hemos de olvidarnos de hacer un buen diagnóstico diferencial con las lesiones benignas de labio. Nos podemos encontrar con
- tumores epiteliales: papilomas (hiperplasias epiteliales, relacion con VHP e inmunodepresión), queratoacantomas (en el bermellón, resolución espontánea en 3-6 meses)
- tumores del tejido conectivo: botriomicoma o granuloma piógeno (tras traumatismos), tumores pigmentados (acumulo melanocitos)
- tumores vasculares: hemangioma infantil del lactante (es el tumor vascular más frecuente a esta edad, tras el nacimiento, crece lento, involuciona espontaneamente, raro la cirugía o el tratamiento con betabloqueantes), malformaciones vasculares
- tumores de las glándulas salicares accesorias: quiste mucoide, adenoma pleomorfo (evolución lenta, resección local)
- tumores nerviosos, infrecuentes: neuroma plexiforme, schwannoma nodular
- lipomas o tumor de Abrikossoff
- enfermedad de Fordyce: tumor de las glándulas sebáceas

Hay lesiones que denominamos precancerosas en las que debemos ir con mucho tiento por su riesgo potencial de malignidad. Antes hemos dado una pincelada, veamos ahora de qué lesiones se trata:
- lesiones blancas queratósicas: las más frecuentes, color blanquecino
- lesiones blancas no queratósicas
- queratosis labial: suelen ser debidas al tabaco y a la exposición al sol.

• debida al tabaco: queratosis en forma de pastilla y en espejo, por el contacto del cigarrillo
• queilitis actínica: por exposición al sol, sobretodo labio inferior, 5-10% de malignización. Los tratamientos posibles son: crioterapia, 5-fluorouracilo, laser YAG, mebutato de ingenol (tratamiento reciente), cirugía para bermellectomía o sus variantes (plastias en Y o V, hemibermellectomía, injerto de mucosa...)

- queilitis queratósicas relacionadas condermatosis:

• lupus eritematoso sistémico crónico, liquen plano (malignización controvertida según los autores diversos), cándidas crónicas (granuloma monoiliásico, riesgo elevado de malignización a carcinoma), queilitis glandulares (muy infrecuentes, regiones tropicales)

- melanosis de Dubreuilh o melanoma in situ: afecta a piel y/o bermellón, exeresis quirurgica obligada con 5mm de margen.


Hemos de pensar que los tumores de los labios son frecuentes. Debemos hacer un buen diagnóstico diferencial con las lesiones benignas y sobretodo con las premalignas. El tratamiento es quirúrgico.
No debemos pasar por alto pequeñas lesiones de los labios sobretodo el aquellas personas en las que estás expuestas al sol, y más aún si fuman. La biopsia en fácil y muy rentable en estos caso ya que son zonas de fácil acceso con anestesia local. Así que no os de pereza pinchar anestesia y coger una cuña de tejido ante la menor duda. Te lo agradecerán al final...



Hemos de conservar esos magníficos labios que tenemos para poder dar grandes besos...y construir sueños...como dice mi gran artista preferido Rod Stewart.:!!

Fuentes:
- Oral cancer and precancerous lesions.
- Estrategia en el manejo del cancer de piel en el pabellón auricular.
- Reconstrucción labial: principios y técnicas
- Reconstrucción del labio con la técnica de Karapakndzic
- Recosntrucción quirúrgica de los labios

Carraspera. Desagradable, pero...hemos de preocuparnos??

Algo tan común como la carraspera o esa sensación de tener algo en la garganta puede ser muy molesta, verdad?

A veces se nos queda el cuerpo fatal como reflejó Edvard Munch en 1893 en su obra El Grito. Pintor expresionista que estuvo marcado por el sufrimiento y la muerte (de su hermana, padre y madre a temprana edad). Él mismo describió la situación que le llevó a pintar El Grito: "Iba caminando con dos amigos por el paseo, el sol se ponía, el cielo se tornaba de repente de color rojo, yo me paré; cansado me apoyé en una baranda sobre la ciudad y el fiordo azul oscuro que no eran sino sangre y lenguas de fuego. Mis amigos continuaban su marcha y yo parado en el mismo sitio temblando de miedo y notaba que un aullido infinito penetraba toda la naturaleza"

El Grito. Edvard Munch

Pero siempre es tan dramático… aunque puede ser muy incomodo.

La carraspera es un síntoma  que expresa una alteración de la región faríngea y laríngea. Se tiene que diferenciar de la disfonía o la alteración de voz. En este caso pensamos en una patología laríngea ya sea un pólipo vocal, un nódulo o un cáncer de laringe, entre otras muchas causas.

La carraspera responde a un proceso inflamatorio o infeccioso de la mucosa de las vías aerodigestivas altas. Puede ir asociado a otros síntomas como tos seca, picor faringolaringeo, sequedad de la mucosa...

Hay diversas causas que pueden producir esta carraspera molesta. Entre otras tenemos:

- goteo posnasal

- sinusopatia

- asma, patología bronquial

- alergia

- fumadores

- reflujo faringolaringeo

La mucosidad de la nariz tiene un recorrido normal fisiológico hacia posterior, hacia atrás de la fosa para luego caer hacia la garganta. En procesos donde tenemos mayor secreción de moco, como puede ser una sinusopatia o una rinitis alérgia, tendremos el llamado goteo posnasal, es decir, un aumento de este flujo de mucosidad hacia la faringe y laringe. Esto nos producirá una sensación de molestias a nivel faringe y una carraspera para intentar aclarar este moco.

Fuente: https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/19674.htm 

Los fumadores tienen múltiples patologías, de mayor o menor gravedad. Desde pérdida del gusto y olfato hasta cánceres en cualquier lugar del organismo. El 31 de mayo se celebra el Día Mundial sin Tabaco, momento en el cual se habla y debate extensamente temas como sus efectos nocivos sobre la salud, sus consecuencias sanitarias, y otros temas como los económicos… No es este post el lugar de debate de este tema, pero sí recordarlo.

Como decíamos, los fumadores también suelen tener esta carraspera. En este caso sí es un síntoma de alarma ya que puede indicarnos una patología más grave como el cáncer de laringe. Al principio, la carraspera suele responder a la inflamación crónica de la mucosa. Si la agresión sigue, aparecen cambios en la mucosa que se va degenerando y finalmente surge el cáncer de laringe. Es un proceso con varios estadios, y la carraspera es un síntoma que nos debe alertar en un fumador.

La patología bronquial también puede hacernos frenar nuestro día a día por la carraspera molesta. El aumento de mucosidad faringotraqueobronquial y la inflamación de la mucosa son factores que favorecen esa carraspera.

Y una patología muy frecuente que hace unos años no pensábamos en ella es el reflujo gastroesofágico o faringolaringeo. El ácido gástrico es muy irritante para las mucosas fuera del estómago. El esófago tiene la función de dirigir el bolo alimentario hacia la cavidad gástrica, y lo hace a través del peristaltismo, unas contracciones musculares secuenciales que hacen progresar el bolo hacia abajo al estómago. Entre el esófago y el estómago esta el esfínter esofágico inferior o hiato esofágico. Éste tiene la función de no dejar pasar el ácido del estomago hacia arriba, el esófago. Pero no es efectivo al 100%. Hay alteraciones que dificultan este cierre del hiato como son las hernias a este nivel (hernia de hiato), el tabaco, obesidad, tos crónica, envejecimiento, esfuerzos intensos, estrés… Personas sin estas alteraciones también presentan un cierto grado de reflujo, de paso de ácido gástrico al esófago. Todos lo tenemos, y por esto el esófago tiene unas contracciones peristálticas de aclaramiento. Es decir, unos movimientos de su musculatura que hacen bajar este ácido de nuevo hacia el estómago. Esta pequeña cantidad de ácido que se escapa del estómago puede llegar hasta la laringe e irritar la mucosa a este nivel. Es entonces cuando aparece la laringitis por reflujo. El síntoma fundamental es la carraspera. Se asocia a tos seca persistente y sensación de tener algo en la garganta que no se va a pesar de estar carraspeando continuamente. Si tenemos una irritación importante también aparece alteración de la voz, disfonía. Es muy incómodo aunque no es grave, en principio. Esta molestia a veces nos frena para, por ejemplo, poder besarnos…como lo hacen en este precioso cuadro de Gustav Klimt: "El Beso". Una pareja se besa apasionadamente en el marco de la época del simbolismo de klimt. Este pintor austriaco fue tildado de provocador y en ocasiones de pervertido por el contenido de sus obras de Art Nouveau…

El Beso (1907-1908). Gustav Klimt

Esta carraspera que puede alterar nuestra vida, nuestro confort, se ve así si miramos la laringe:

Laringitis por reflujo faringolaringeo

Nos encontraremos una mucosa laríngea congestiva roja, eritmeatosa, irritada y con los aritenoides aumentados de tamaño y enrojecidos.  La comisura posterior laríngea aparece aumentada de tamaño y enrojecida. Esto es lo que nos produce la carraspera y la sensación de suero extraño en la garganta. Y por mucho que carraspeemos no se irá, ya que no es moco.

Los síntomas suelen estar con nosotros un largo período de tiempo. El paciente nos refiere que hace meses que nota esta sensación, incluso algún año y que va y viene a temporadas.

La laringitis por reflujo es un proceso benigno pero no hemos de menospreciarlo ya que es un factor que puede sumarse a otros en la aparición de cáncer de laringe. 

¿Que hemos de hacer?

Lo primero, acudir a nuestro otorrino. Debemos ante todo realizar una fibrolaringoscopia, una prueba para ver directamente la laringe y la faringe y poder objetivar que no tenemos ningún proceso maligno.

Una vez descartada la malignidad, llegaremos al diagnóstico, que se basará en la historia clínica donde recogeremos los síntomas que nos cuenta el paciente, junto con la imagen de la fibrolaringoscopia. El tratamiento lo instauramos según la causa. En el caso de patología traqueobronqial, derivamos el paciente al servicio de Neumología, donde le ofrecerán un mejor control de su enfermedad que nosotros. Si se trata de una rinitis alérgica, el tratamiento se basa en dos opciones: tratamiento sintomático o inmunoterapia. El tratamiento sintomático consta de antihistamínicos y corticoterapia nasal tópica en sprays que se administran durante la época de la alergia. La inmunoterapia (vacunas) es un tratamiento muy efectivo. Mediante sus diversas vías de administración, principalmente subcutánea o sublingual (con la misma eficacia) se consigue 'acostumbrar' al organismo a la presencia del alegreno (ya sea los ácaros o los pólenes). Un tratamiento que administramos durante 3 a 5 años pero de fácil administración y a la que uno se acostumbra fácilmente. Si nuestro paciente tiene una laringitis por reflujo faringolaringeo, el tratamiento inicial es el uso de inhibidos de la bomba de protones (IBP), entre ellos el más conocido es el omeprazol ®. Con una dosis de 20 mg antes del desayuno durante un periodo no corto, entre 3 y 6 meses, se suele controlar la mayoría de los síntomas. Si no lo conseguimos, deberemos derivar al paciente al servicio de Digestivo para que completen el diagnóstico  (reflujo esofágico, hernia de hiato...) e instauren el tratamiento adecuado.

La gran mayoría de las carrasperas son por procesos benignos y una gran porcentaje de ellos por reflujo faringolaróngeo. Acude a tu otorrino si presentas una carraspera que no mejora en unas semanas o notas otros síntomas asociados.

Y, por supuesto, si fumas acude al menor síntoma. Y debes dejar el tabaco, solo te traerá dolores de cabeza...

Cuidándonos un poco la laringe y la faringe podremos llegar a cantar maravillosamente aunque quizás no lleguemos al nivel de la magnifica María Callas...

Fantástica!! ¿no os parece? Una voz inigualable seguramente sin carraspera ni molestias laríngeas…

Aquí o aquí también puedes verla.



Feliz semana!