EL BLOG DEL OTORRINO

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INTENTARÉ RECUPERARLAS SI ES POSIBLE...

domingo, 28 de agosto de 2016

Mamá, quiero hacerme un piercing...!!

Es una frase muy popular desde hace unos años. O a veces ni se escucha, porque los jóvenes llegan a casa ya perforados.
Piercings y tatoos están hoy a la orden del día. Diría casi que es raro ir por la calle y no ver a ninguna persona tatuada o con un aro en la oreja o la nariz. Los tiempos cambian...



Pero no es oro todo lo que reluce...

¿Por qué nos hacemos piercings? A saber, cada cual tiene sus preferencias y gustos. Y ya se sabe: sobre gustos, los colores.
Esta moda no es de ahora, ni es que hayamos descubierto hacernos agujeritos en el cuerpo hace dos días... Viene de muy largo. Es difícil saber cuando se empezó a usar las perforaciones como ritual o celebración. las primeras muestras de perforaciones datan del año 709cC. Se han encontrado jeroglíficos donde aparecen la imagen del Jaguar Protector siendo perforado por su esposa, lady Xoc, en la lengua, ritual al que se le llamaba rito de la sangre. Se cree que los esquimales fueron los que originariamente utilizaron este tipo de práctica que ellos denominaban labres. Perforaban a los jóvenes que pasaban a ser adultos para demostrar que tenían cualidades y eran aptos para cazar con lo adultos. Aunque no estaba completamente difundido, eran muchas las tribus que usaban este tipo de perforaciones como rituales.  Las tribus mursi y masai, las féminas, se deformaban los labios con discos que van aumentando de tamaño, y alargan los lóbulos de las orejas llevando unos carretes de gran tamaño. Actualmente también hay tribus como los guerreros Potok que llevan en la boca un disco labial y se atraviesan el tabique nasal con una hoja de árbol. Las mujeres de Nueva Guinea se atraviesan las aletas nasales y el tabique nasal con una espina de pescado.


                                        

Diferentes culturas del mundo muchas veces desconocidas por el mundo occidental usan las perforaciones como práctica ritual o señal de pertenencia a una u otra tribu o a veces para indicar que una persona ya es adulta, como veíamos en los esquimales.
Los mayas se perforaban los labios, nariz y los pabellones con joyas. Los indios Vashinawa se peforaban la nariz con una pluma de colores para indicar su rango y madurez. También los romanos antiguos se perforaban los pezones como muestra de virilidad y fortaleza para sujetar las capas de vestimenta que usaban. Sus mujeres, las de alta sociedad, también se perforaban los pezones para  darles volumen y ser más atractivas.

Esquimal con piercing nasal. Imagen tomada de
http://www.portalnet.cl/comunidad/cementerio-de-temas.635/817293-piercings-historia-de-las-perforaciones.html 

Hoy en día la simbolización de las perforaciones en nuestro mundo hay cambiado, es sólo por razones estéticas y de belleza.
Diferentes materiales se usan, como el bronce en los grandes piercings y en joyería étnica; el titanio ya que es ligero y reacciona poco con el organismo; el "blackline" se usa como alternativa a la joyeria;  el zircontwo es más barato que el oro y más duradero, produce menos irritación; el vidrio se ha usado durante miles de años ya desde la época egipcia, pero tiene riesgo de romperse y causar estragos en el cuerpo; el plástico es resistente y en general causa pocas alergias.

Foto tomada de la red
Uno de los lugares más comunes de piercings son los pabellones y la nariz. Y es aquí donde entramos nosotros. No para hacerlas sin o para repararlas o curarlas...
Los lugares más comunes para hacerse el piercing son los labion, el pabellón, la lengua, la nariz, el ombligo y los genitales. En general, se puede perforar la piel y tejidos blandos, o agujerear el cartílago. En el cartílago es donde pueden empezar los problemas.
Fijaros en estas fotos tomadas de la red, piergings en lugares insospechados....:






















Ya veis, curioso al menos...
Pero no es oro todo lo que reluce...
Una vez nos hemos colocado nuestro embellecedor, puede empezar un rosario de dolores de cabeza: Algo tan simple como hacer un pequeño agujero en nuestro cuerpo nos puede acarrear algunos problemas a veces más importantes de lo que nos imaginamos.
El principal problema de esta moda es la infección. Pero hay otros problemas como los queloides o los desgarros, transmisión de enfermedades como la hepatitis, relación con cáncer de piel, endocarditis (afecciones cardíacas)...















En nuestro campo, la Orl, la infección es lo más frecuente. Especialmente importante es la infección del cartílago o su recubrimiento, el pericondrio. Hay cientos de páginas en la red que te explican como ponerte un aro en el pabellón. Pero pocos como tratar sus complicaciones.
El pericondrio es la capa que recubre al cartílago y lo alimenta. El cartílago no tiene vasos ni nervios. Y el pericondrio, por el mecanismo de imbibición, aporta los nutrientes necesarios al cartílago. Lo mismo sirve para el resto de cartílagos del cuerpo  como los de la nariz. En la nariz tenemos los cartílagos alares, en las narinas o alas nasales, los cartílagos cuadrangulares o el cartílago del tabique nasal.

Foto tomada de Fairwiew.org

Al perforar el cartílago, también perforamos el pericondrio. Y esta 'herida' es la responsable de la entrada de gérmenes. Esta puede ser la entrada de la infección. Habitualmente tras el piercing se les recomienda lavados de la zona durante un periodo de tiempo para evitar precisamente estas infecciones.


Foto tomada de http://www.piensaenchic.com/

Con una simple búsqueda en google puedes encontrar unas cuantas páginas donde te explican qué debes hacer tras colocarte el adorno.

La infección del cartílago y su pericondrio puede ser un problema importante que incluso requiera hospitalización para tratamiento endovenoso. El principal agente causal de la infección es la Pseudomona Aeruginosa. Ésta la encontramos en las infecciones banales como la otitis externa típica del verano y se trata con gotas oticas antibióticas. En el caso de que tras una perforación del cartílago se infecte, la Pseudomona afecta el pericondrio y se establece la pericondritis. Necesitamos dar antibiótico que combata esta Pseudomona, a veces de forma hospitalaria, y esperar que la infección no se extienda a través del pericondrio. Este es el riesgo que podemos encontrarnos en estas situaciones.

Pericondritis. Foto tomada de High” ear piercing and the rising incidence of perichondritis of the pinna



Queloide. Foto tomada de High” ear piercing and the rising incidence of perichondritis of the pinna

Infección. Foto tomada de High” ear piercing and the rising incidence of perichondritis of the pinna




La pericondritis puede al final llevarnos a un desastre de pabellón, lo que llamamos la 'oreja en coliflor'. Es cartílago se infecta, se desestructura y puede su soporte. Queda entonces una oreja blanda, desestructurada, sin forma, igual que puede pasar con la nariz.







En la nariz nos pasa lo mismo, los cartílagos alares, donde más frecuentemente colocamos los atuendos, también se infectan y pueden perderse.



En el caso de que lleguemos al a situación extrema de la destrucción del cartílago, nada podemos hacer salvo cirugía reconstructiva. Para ello, en términos generales, reconstruimos el defecto causado con el piercing con trozos de cartílagos de otros sitios como son el septo nasal, el otro pabellón o incluso se toma cartílago de las costillas, cirugía bastante agresiva para el problema que lo ha causado...


La moda del piercing, reciente en nuestro mundo occidental, es muy bonita e incluso agradable a la vista si todo va bien. Pero si tenemos un problema, la cosa cambia....




Y para gustos....










Fuentes:
- Onco Targets Ther. 2016 Aug 2;9:4793-6. Cutaneous basal cell carcinoma arising within a keloid scar: a case report. Goder M1Kornhaber R2Bordoni D3Winkler E1Haik J1Tessone A1.
Microbiol Spectr. 2015 Dec;3(6). Infections from Body Piercing and Tattoos. Patel MCobbs CG.
Medicine (Baltimore). 2015 Nov;94(47). Transmission of Hepatitis B and C Virus Infection Through Body Piercing: A Systematic Review and Meta-Analysis. Yang S1Wang DZhang YYu CRen JXu KDeng MTian GDing CCao QLi YChen PXie TWang CWang BYao JThreapleton DMao CRuan BLi L.
Int J Dent Hyg. 2016 Feb;14(1):74-5. Incorrect application of epidemiologic concepts in The Incidence of Complications associated with Lip and/or Tongue piercings: a systematic review. McIsaac KE
- Infez Med. 2015 Sep;23(3):275-9. Endocarditis and meningitis associated to nape piercing in a young female: a case reportMariano A1, Pisapia R1, Abdeddaim A1, Taibi C1, Rianda A1, Vincenzi L1, D'Offizi G
J Cosmet Dermatol. 2016 Mar;15(1):78-81. Foreign body reactions may not influence the keloid recurrence. Park TH1,2,3Lee B4Park JH5Rah DK1.
Can Fam Physician. 2006 Aug 10; 52(8): 974–975. Case Report: Infected ear cartilage piercingDonna P. Manca, MD, CCFP, MCLSC, FCFP, Michelle Levy, MD, CCFP, and Khalida Tariq, MBBS, FCPS
BMJ. 2001 Apr 14; 322(7291): 906–907. “High” ear piercing and the rising incidence of perichondritis of the pinna. Junaid Hanif, specialist registrar, Adam FroshC MarnaneK Ghufoor, R RivronG Sandhu.
Perforation of nasal septum secondary to lupus vulgaris: A rare entity. Ramesh Kumar, Saurabh Agrawal, Amrinder J Kanwar.20 12  Volume : 13  Issue : 1 Page : 41-43.

Cases J. 2010; 3: 37. Complication of nasal piercing by Staphylococcus aureus endocarditis: a case report and a review of literature. Battagin Giuliana, Sarmati Loredana, Sordillo Pasquale, Picchi Giovanna, Calisti Giorgio, Ceccarelli Laura, Antonio Pellegrino, Nardi Paolo, Chiariello Luigi, and Andreoni Massimo.

lunes, 15 de agosto de 2016

Caso clínico de la semana

Esta semana llegó a la consulta de urgencias una paciente de 61 años de edad, Antonia, remitida desde Radiología.
La señora, muy simpática, me comentó que no sabía muy bien porque estaba hoy en la consulta del otorrino. Resulta que durante el estudio por Neurología de su cefalea (tenía dolor de cabeza desde hacia unas semanas, que no mejoraba con tratamiento habitual), en el TAC craneal habían visto algo en la nariz: una masa o tumoración a nivel del vestíbulo nasal derecho.
Preguntando a Antonia, ella se encontraba la mar de bien, asintomática e incluso su cefalea le había dedsaparecido. Le pregunté por su nariz, por esa cosa que le había visto el radiologo: "Ah sí doctor... pero a mi ni me molesta, ni me duele ni sabía yo que tenía nada en la nariz...!". Al principio me pareció extraño que la remitiesen de forma "urgente" a nuestra consulta, pero allí estaba Antonia.
En el estudio de imagen por TAC se vió esta imagen:







El radiólogo, como dato relevante, decía en su informe que la masa hacia mella en el hueso alveolar, sin observar clara erosión.

Antonia insistía en que ella está bien, asintomática.
Así que tras ver las imágenes de TAC echamos un vistazo a esa nariz. Vi esto:





Con ésto, ¿qué os parece que tiene Antonia?



Pensar y disfrutar de la isla...Mallorca a vista de pajaro!! Un paraíso...



jueves, 11 de agosto de 2016

¿Por qué les llamamos Enfermedades Raras…?

El 28 de febrero es el día Mundial de las Enfermedades Raras.
Se escogió este día raro, 29 febrero, por ser un día "raro" y simbólico.
El primero de ellos se celebró el dia 28 de febrero del 2008. Se creó este día para concienciar a la gente de que estas enfermedades existen, por muy raras que sean, por muy poco comunes que sean. Pero ALGUIEN la sufre.
Las enfermedades raras son aquellas que afectan a un número bajo de personas, en concreto a menos de 5 personas por cada 10.000 habitantes. En la práctica, hay enfermedades consideradas como raras que afectan a algunas personas más que este 5/10.000.
El considerar una enfermedad como rara al final estamos poniéndole un apellido para que alguien se interese por ella y pueda recibir algún tipo de ayuda para su investigación y el hallazgo de posibles tratamientos.
Pero, ¿está bien llamarlas "raras"…?
Por suerte, hay personas y asociaciones que se esfuerzan en que estas enfermedades no sólo tengan el título de raras, sino que se encargan de divulgar, ayudar a las personas afectadas y promover su investigación. Está por ejemplo la FEDER, la federación Española de Enfermedades Rasas (http://www.enfermedades-raras.org/index.php), ABAIMAR, Asociación Balear de Niños de Enfermedades Raras (www.abaimar.es) o la EURODIS, Rare Disease Europe (http://www.eurordis.org/es).
Se estima que están descritas en tres 5.000 y 8.000 enfermedades raras y que las padecen entre el 6-8% de la población.

Y es que no solo es sufrir la enfermedad sino también la discriminaron de la sociedad...

Por citar algunas, en nuestro campo relacionadas directa o indirectamente con la otorrino también existen algunas enfermedades denominadas raras:
  1. enfermedad de Rosai-Dorfman o histiocitosis sinusal. Es un raro trastorno histiocitario de causa desconocida con lindadenopatias masivas, sobretodo a nivle cervical. Fue descrita por Rosai y Dorfman en 1969. A nivel de los senos paranasales (puede aparecer en otros lugares del organismo) se caracteriza  por la obstrucción nasal, epistaxis o hemorragia nasal, hiposmsia o disminución del olfato y deformidades ne la pirámide nasal.
    Fuente: Enfermedad de Rosai-Dorfman. Presentacion de un caso clínico
  2. síndrome de Susac. Hay unos 200 casos en todo el mundo. Es una alteración de la microcirculación que afecta al cerebro, al oído y a la vista. Sobretodo afecta a mujeres jóvenes de entre 20 y 50 años. Aparece una encefalopatía (afectación del sistema nervioso central con perdida de memoria, cefalea, confusión, disartia…), alteración de la visión e hipoacusia neurosensorial. Se desconoce su causa.
  3. síndrome de Usher o Usher-Hallgren.  Es un trastorno hereditario de origen genético y una de las principales causas de discapacidad visual y auditiva (sordo-ceguera) congénita. La pérdida de audición suele presentarse al poco tiempo de haber nacido. Afecta al 3-6% d niños sordos, y la incidencia es de unos 3-4 afectados por cada 100.000 nacidos vivos. Con la edad, los afectados de enf. de Usher se van quedando ciegos (por degeneración de la retina va apareciendo ceguera nocturna y perdida de la visión periférica) y sordos. Charles Usher en 1914 determinó su carácter hereditario, pero fue Albrecht von Gräfe quién la describió en 1858.
  4. síndrome de Moebius es una rara enfermedad del desarrollo. Afecta a los nervios del cráneo 6º y 7º y provoca que no podamos mover los músculos de la cara, una parálisis facial y una falta de movimiento de los ojos. Puede acompañarse de babeo, dificultades en el habla y problemas de pronunciación, a parte de la inexpresividad facial, característica fundamental que nos diferencia y atrae del ser humano. Muchas otras son  las deformidades o alteraciones que pueden tiene como dedos pegados, pies deformados, paladar hendido, lengua corta o deformada, problemas dentales…
    Fuente: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-mexicana-oftalmologia-321-articulo-correccion-quirurgica-del-estrabismo-2-S018745191400105X
  5. síndrome de Crouzon o disostosis craneo facial, descrita en 1912 por Octavie Crouzon. Una rara enfermedad genética autosómica dominante que provoca un cierre prematuro de las suturas craneales con una deformidad con acortamiento del cráneo y un abobamiento ene su parte anterior. Entre otros síntomas encontramos nistagmo, atresia o cierre del conducto auditivo externo, conjuntivitis, atrofia optica, ojos separados...
  6. síndrome de Patau. Es una alteracion genetica en la que encontramos una triplicación del cromosoma 13. No suelen vivir más allá de un año de vida... Presentan, entre otras, labio leporino, fisuras palatinas, retraso mental, microcefalia, apneas, hemangiomas capilares,  malformacion pabellones auriculares, alteraciones cardíacas...
  7. síndrome de Forney Robinson Pascoe. Raro síndrome que se caracteriza por una alteración cardiaca (insuficiencia mitral), sordera transmisiva (por alteración en los huesecillos del oído medio yunque, martillo y estribo, que se encuentran fusionados), fusión de vertebras de la columna cervical y estatura baja. Es probable que se trate de una enfermedad hereditaria autosómica dominante. Se han descrito tres casos en una misma familia.
  8. síndrome de Escher-Hirt, enfermedad rara de transmisión autosómica dominante que se caracteriza por presentar microtia con lobulos de los pabellones engrosados, micrognatia y alteraciones de los huesecillos del oído que acaban en hipoacusia de transmisión.
  9. acodroplasia. Es un transtorno genetico del crecimeinto de los huesos que provoca el tipo más común de enanismo. Provoca, entr otras muchas deformidades, hipoplasia del maxilar superior, maxilar inferior agrandado y macroglosia o lengua grande. Se puede heredar con un rasgo autosomico dominante, lo cual significa que si el niño recibe el gen defectuoso de la enfermedad de uno de los padres, la padecerá. Si uno de los pades tiene acondroplasia, el niño tiene un 50% de probabilidades de heredar el transtorno.
  10. síndrome de Jerwell y Lange-Nielsen. Esta enfermedad genética con herencia autosomica recesiva que asocia hipoacusia neurosensorial y sincopes cardiacos por QT largo que causan la muerte a temprana edad, entre los 3 y 14 años de edad.
    Enfermedad de Cockayne. Extraido de "El sonido del silencio"
  11.  síndrome de Lewis. Es una enfermedad degenerativa cerebral progresiva. Comparte síntomas con el Parkinson y Alzheimer. Tienen afectada la memoria, el procesameinto del pensamiento, la conducta y la actividad física.
  12.  síndrme de Cockayne. Las personas que sufren esta enfermedad hereditaria rara tienen baja estatura, sensibilidad a la luz solar, retraso mental, sordera, enanismo, microcefalia y retinitis pigmentaria. Tienen microcalcificaciones cerebrales. La apariencia física es de duende. La sordera es neurosensorial, por afectacion de la vía auditiva. También tienen los pabellones auriculares grandes y la postura encorvada. Hay tres tipos de evolucion: tipo 1 es de aparicion temprana sobre los 2 años, y muerte sobre los 20; el tipo 2 es más agresiva, aparece al nacimiento y mueren sobre los 2 años de edad; y el tipo 3, que es menos severa y de aparicion tardia, viven 40-50 años.
    Enfermedad de Cockayne. Extraido de "El sonido del silencio"
  13. síndrome de Mende. Enfermedad hereditaria que cursa con hipoacusia neurosensorial, mechon de pelo blanco frontal, despigmentacion de cejas y cara con rasgos mongoloides. A veces presentan distinto color de los iris de los ojos.
  14. y muchas otras más, así hasta unas 7000 descritas hoy en día...



Si buceamos pr la red en busca de noticias sobre estas enfermedades "raras", encontramos cosas. Por ejemplo en El País, aquí, hay un apartado donde se muestran algunas noticias sobre enfermedades raras que resultan interesantes.

Y para colmo, mirar esta noticia: la dificultad de encontrar pacientes para estudios de las enfermedades raras... Vaya...el colmo de las enfermedades raras...

En la Baleares los familiares también se mueven y han creado una asociación para buscar fondos y ayudas para poder progresar en la investigacion de estas enfermedades. Es la Asociacion Balear de Niños con Enfermedades Raras. Aquí puedes leer la noticia.


En la naturaleza también encontramos "rarezas" pero que nos parecen más agradables a la vista que estas enfermedades...







 Fuentes consultadas
- Sindrome de Susac y revisión de casos argentinos. Neurolarg. 2016; 8(2):122-125
- AAMADE, asociación de anomalías y malformaciones dentofaciales.



lunes, 8 de agosto de 2016

Las secreciones... que asco!!

¿Cuántas veces nos han dicho en la consulta: "tengo los oídos sucios llenos de cera...que asco!!"?
O que la "saliva me pone perdido..." O que los mocos son una asquerosidad...!!

Entonces, ¿¿para qué  y por qué tenemos esas secreciones asquerosas???

La SALIVA es en un 99% agua. El otro 1% está compuesto de sustancias orgámnicas e inorgánicas que provienen de la secreción de las glándulas salviares mayores y menores: parótidas, submaxilares, sublinguales y las que tenemos distribuídas por la mucosa oral. Es inodora e incolora.


La saliva es importante para mantener la salud de la boca y los dientes además de intervenir en otros procesos como la digestión.
Tanto la cantidad como la calidad de la saliva influyen en el desempeño de su papel. El agua interviene en la limpieza, la preparación de los alimentos para ser tragados, la apreciación de los sabores, la fonación y la digestión. Los fosfatos, el calcio y el flúor ayudan a la mineralización  de los dientes. La lisozina (enzimas presentes en la saliva) y  las inmunoglobulinas tienen funciones de defensa, antimicrobianas. Así, la saliva es importante y la tenemos para algo más que escupir!
Veamos algunas de sus funciones:
- lubrica la mucosa de la boca y los dientes.
- ayuda a las papilas gustativas a detectar mejor los sabores. Éstas funcionan en un entorno húmedo.
- remineraliza la superficie de los dientes.
- interviene en la preparación del bolo alimentario y facilita su deglución y su paso a través del tubo digestivo. Ayuda a evitar atragantamientos.
- elimina microorganismos que quedan tras la comida.
- mantiene el ph de la boca provocado por la fermentación de los alimentos disminuyendo los ácidos que dañan el esmalte dentario.
- arrastra als bacterias, las combate, ayudando a que no se forme la placa dental, sarro. La enzima lisozima también combate las bacterias.
- tiene acción antimicrobiana como hemos visto.
- gracias a ella y a sus alteraciones (aumento, disminución, alteración…) nos ayuda al diagnóstico de enfermedades de la región ORL y también enfermedades sistémicas, generales.

Aproximadamente segregamos 1-1'5 litros de saliva al dia, más los hombres, y a un ritmo de 0'4 mililitros por minuto en reposo. Si la cantidad es mono a la mitad, tendremos un problema de sequedad. Por la noche, la secreción es menor.
Los niños no producen más cantidad de lo normal porque babeen todo el día. A los pocos años de edad las glándulas empiezan a funcionar normalmente y el niño todavía no sabe tragarla como es debido, por eso babean.
Actúa también como un mecanismo de alerta frente a la deshidratación: en este estado, tenemos la boca seca porque segregamos menos saliva y esto es desencadena el mecanismo de la sed ara que bebamos agua y paliar la situación.

Así, la SALIVA, esa sustancia a veces molesta y engorrosa, nos ayuda con sus múltiples características y funciones.
¿Sabías que…?
Los pulpos también segregan saliva? Ésta es venenosa y cuando atrapa a una presa con sus tentáculos le clava su pico por donde le inocula la saliva venenosa.
El dragón de comodo tiene en su saliva más de 50 bacterias. Cuando muerda a un animal, éste muere en las primeras 24h, si no es que ya se lo ha comido… También las musarañas acuáticas tienen una saliva venenosa con la que paralizan a sus presas.
Los gatos, al limpiearse, pierden la misma cantidad de saliva que cuando orinan. Si es que sin muy limpios…
Incluso unos autores de la Universidad de Arizona han encontrado beneficios en la saliva del perro. Si no lo crees, mira este vídeo:




Otra de las secreciones que nos da todavía mas repelas, así lo transmiten los pacientes en la consulta, es la CERA de los oídos. Ya vimos anteriormente en esta entrada, algunas de las curiosidades de la cera.  Pero vamos a ver porque realmente no es aconsejable hurgarse el oído para quitarnos la cera.
La cera es una secreción de la piel del conducto auditivo que esta formada por varios componentes. A parte de las secreciones de las glándulas ceruminosa y sebáceas, también tienen escamas córneas que vienen de la epidermis y restos celulares de los conductos pilosebaceos de la piel. Así, se genera una secreción por las glándulas que se mezcla con todos esos productos y forma una secreción lechosa, que al contacto con el aire toma un aspecto céreo. Ésta se extiende por toda la superficie del conducto.
¿Es sólo la cera algo repugnante que tenemos en el oído o sirve para algo?
Logicamente, el cuerpo humano, en condiciones normales no gastaría energía en fabricar algo innecesario, no creéis?
Desempeña sobretodo una función de protección para la piel del conducto. Su función más importante es la antibacteriana gracias algunos lípidos de su contenido y a que tiene un pH ácido. También constituye una trampa para los cuerpos extraños, como pueden ser los pequeños insectos que pueden entrar en el CAE (conducto auditivo externo). De forma esquemática, se describen tres tipos de cerumen según su consistencia, seca o húmeda. El «cerumen seco» se observa sobre todo en los orientales. Así, el 80% de los japoneses presenta este tipo de cerumen, que es de color gris o gris-pardo. El otro tipo de cera es de color pardo dorado, como cera de abeja, y se denomina «cerumen húmedo». Es el que se encuentra con más frecuencia en las personas de raza negra y caucásica, y parece deberse a un gen dominante. El cerumen húmedo sería más rico en lípidos.
La cera NO debe extraerse del oído a no ser que se forme un tapón. Entonces sí que debemos quitarlo. Lo que se suele usar hoy en día en  nuestras consultas de otorrino es la aspiración del tapón, o también la extracción mediante pinzas o ganchillos, o con uso de gotas disolventes de la cera para desacerla y así ayudar luego a su extracción.







El lavado con una jeringa también puede ser útil en un medio extrahospitalario donde no se disponga de microscopio y aspirador. 


Hay muchos otros métodos que se hay usado y siguen usándose…


Siempre debemos evitar intentar quitarnos nosotros mismos la cera. Da mucho gusto hurgar el oído en busca de la cera pero al final puede no ser tan gratificante como esperamos…:


Así que dejar la cera donde está, que ya está bien. Está allá por algo…


Otras de las cosillas que no nos suelen gustar son los mocos…
El MOCO es una sustancia segregada por las células caliciformes de la mucosa. Segregamos alrededor de 0,3 ml/kg de peso corporal. Su pH es de 6,5-7,8. Está formada por un 95% de agua y el resto por elementos orgánicos (3%) y minerales (2%). El principal elemento orgánico del moco son las mucinas, unas glucoproteinas que forman una red en la que quedan atrapadas  las partículas extrañas. A parte de éstas, también encontramos albúmina, inmunoglobulina A (inhiben la adherencia de las bacteria  a la mucosa, neutralizan los virus, y favorecen la actividad fagocitaria de las celiulas inflamatorias), lactoferrina, lisozimas (proteínas con actividad antibacteriana) y antioxidantes (transferrina y antileukoproteasas, que neutralizan los radicales libres provenientes de sustancias tóxicas). Y claro, os preguntaréis: ¿para que sirve este moco tan asqueroso, que no hace más que molestarnos, taparnos la nariz y ponernos en situaciones embarazosas en ocasiones…?. Como ya os imagináis que para algo sirve…verdad?



Las funciones de este moco son las de tapizar, lubricar y proteger ella mucosa frente a irritantes, virus y algunas bacterias. . El moco a tapa las moléculas extrañas y las inactiva (por sus propiedades antibacterianas, antiproteasas y antioxidantes). Después, los cilios o pequeños pelillos que tienen las células mucosas expulsan de las fosas: su vía de drenaje normal es hacia el cavum, hacia la paste posterior de la nariz. En general no nos damos cuenta de este proceso de drenaje, y nos tragamos el moco sin enterarnos. Cuando segregamos moco en exceso, como por ejemplo en un catarro común, es cuando somos conscientes de este viaje del moco hace nuestra garganta, y también hacia la parte anterior de las fosas. Es cuando moqueamos… Y es ahí donde decimos: beeeegssss….


El moco también nos ayuda en gran medida al diagnóstico de muchas enfermedades: sin ir mas lejos, el catarro común y la gripe. Otras menos conocidas son por ejemplo el síndrome de mucoviscidosis o fibrosis quística. Ésta lleva consigo la presencia, entro muchos otros síntomas y signos, la presencia de moco espeso.




Ya véis. Todo lo que segrega el cuerpo humano sirve para algo. Y todo lo que está en nuestro interior es mejor dejarlo donde está….


El cuerpo humano es una perfecta máquina…



jueves, 4 de agosto de 2016

Solución al caso clínico de la semana: Isabel...

¿Os acoradis de Isabel y su hipoacusia...?
Hace dos semanas, antes de irme de cooperación, presentábamos a Isabel, nuestra paciente con una hipoacusia. Aquí la recordaremos mejor.

Habéis tenido tiempo para pensar...aunque sea julio y haga calor....
El caso parece bastante claro...verdad?
Tras mirar la audiometria, le hicimos la acumetría con el diapasón de 512Hz. El Rinne sale positivo en OI y negativo en OD, y lateraliza a OD el Weber.


Parece que nuestra paciente Isabel tiene una OTOSCLEROSIS u OTOESPONGIOSIS.
Valsalva hizo la primera descripción en 1704. Toynbee publicó en 1853 el primer trabajo sobre la anquilosis del estribo y la relación con la hipoacusia en el que estudió 1659 temporales y encontró anquilosis estapedial en 39 de ellos. Más adelante, el alemán Von Troeltsch relacionó en 1881 la fijacion del estribo por una esclerosis que afectaba a la mucosa de la caja del tímpano y propuso el termino de otosclerosis. En 1893 Politzer rechazó la hipótesis fisiotatológica de un catarro seco que estaba muy de moda por aquella época y situó el origen de la enfermedad en la capsula ótica. Siebenmann describió las anomalias óseas de tipo hueso areolar y propuso el nombre de otoespongiosis en 1912.

Dr. Kessel
El tratamiento es quirúrgico (entre otras opciones como veremos más adelante). Los primeros intentos de cirugía del estribo se llevaron a cabo por Kessel en 1878, a través de una via aticoantral, siguiendo las descripciones que Ménière hizo en  1842 para la cirugía de la cofosis. De forma fortuita mejoró la audicón de un paciente al movilizar la platina durante una cirugía de  una otitis crónica. Durante la decada de 1910 se desarrolló la cirugia de la trepanación de los conductos semicirculares con una gubia al comprobar que un paciente mejoraba su audición tras sufrir un traumatismo craneoencefalico con fractura del temporal produciendose una fístula del canal semicircular; mejoró su audición hasta antes de su muerte. Jenkins fue quién relacionó la fenestracion de los semicirculares con esta patología. Sourdille publicó los primeros trabajos con esta "nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de las hipoacusia conductivas" donde presentaba un 64% de resultados favorables en 109 pacientes operados. En EEUU un médico polaco, Lempert, simplificó el método de Sourdille y realizó la intervención en un solo paso en lugar de 3 etapas como se hacía hasta entonces. Lempert fue profesor de House y Shambaugh, que continuaron con esta técnica hasta los años 60. En 1953 Rosen descubrió de forma fortuita al movilizar un estribo que se producía una mejora en la audición. A partir de entonces se describió la movilización del estribo  como técnica, y pasó a utilizarse de forma progresiva en Estados Unidos y en Europa. Empezaba así la era moderna de la cirugía de la otosclerosis. Otros autores siguieron con éxito esta técnica. Shea realizao una estapedectomia con interposicion de un injerto venoso en ventana oval. Schuknecht utilizó una protesis de metal. Myers en 1970 fue quien inventó la técnica actual de la estapedotomia, colocando una protesis a través del orificio de la platina. Ya recientemente se han introducido otras técnicas o dispositivos como el láser de CO2, argón o KTP para realizar la platinotomía.

La otosclerrosis es una enfermedad multifactorial producida por una alteracion de la osteogénesis a nivel de la capsula ótica. Es una displasia ósea primaria dlimitada al hueso temporal. Una alteracion de la síntesis de la osteoprotegerina (que inhibe la remodelación ósea) produce la reabsorción ósea típica de la primera fase de la enfermedad. La segunda etapa corresponde a la formación de focos de osteocondensación a nivel de las zonas de lisis iniciales. Hay otros estudios encaminados a la investigación de la osteoinmunología y la angiogénesis a nivel de la cápsula ótica.
Varios factores parecen estar implicados:
- genética: tiene una relación familiar y distribución étnica. Transmisión autosómica dominante con una penetrancia de un 40%. Las formas familiares se relacionan sobretodo con los grupos HLA A9 y A1. Se conocen 6 loci implicados en la otoespongiosis (OTSC 1, 2, 3, 4, 5 y 7), esto explica la heterogeneidad genetica de la enfermedad.
- hormonales: el prodominio femenino sugiere un factor hormonal como elemento iniciador o agravante. Se ha postulado que los estrogenos tienen relevancia en esta enfermedad por la proximidad con los embarazos pero en estudios recientes no se ha podido demostrar su implicación. La hormona paratiroidea también se ha relacionado para explicar las alteraciones de la osteosíntesis a nivle de la càpsula ótica.
- sarampión: en 1996, McKenna encontro ARN del virus del sarampión en 8 muestas de huesos temporales de pacientes con otosclerosis. También se cree que el virus de la rubeola puede estar implicado. Karosi encontrol ARN del visrus del sarampión en más de 2/3 de las platinas estudiadas con otosclerosis. De todas maneras qún queda por determinar el mecanismo de acción de esta posible relación.
- autoinmunidad: se ha encontrado Ac anticolageno de tipo II, que podría tener relacion con factores de mantenimiento de la inflamación.

Las lesiones aparecen sobretodo a nivel de focos cartilaginosos que son restos embrionarios de la cápsula ótica. Estos focos aparecen en diferentes localiaciones:
- fissula ante fenestram
- fissula post fenestram
- capa encondral de la cápsula ótica
- ventna redonda
- conductos semicirculares
- sutura petroescamosa
- base de la apófisis estiloides
En ocasiones se produce una afectación coclear. En lesiones muy activas la destrucción de endostio provoca una formación ósea en la espira basal coclear. Aparece entonces una hipoacusia mixta en la audiometría con afectación neurosensorial.


Clínicamente, como Isabel nuestra paciente, nos encontraremos los siguientes signos y sintomas:
- hipoacusia: es el motivo de la consulta en la mayoría de los casos. Bilateral en el 75% casos aunque puede ser asimétrica. Edad más frecuente de aparición entre los 15-45 a. Podemos encontrar la paracusia de Willis, mejora aparente de la audición en entornos ruidosos. Es obligado realizar una AUDIOMETRIA TONAL donde veremos varias cosas. En la primera etapa hay una hipoacusia de transmision en frecuencias graves. Más adelante se afectan las freciuencias agudas lo que provoca que el GAP sea pantonal. Por último, si se afecta la cóclea se produce la laberintización y tendremos una caida neurosensorial en agudos. El escotoma de Carhart apoya el diagnóstico: una caída neurosensorial en frecuencia de 2000Hz o 1000hz, debida a la disminución de la participación de la movilidad osicular en la transmisión sonora. es un artefacto mecánico que se corrige con la cirugía.
- acufeno: presentes en un 1/3 de los pacientes al diagnóstico y en 2/3 en etapas avanzadas. Los de tono grave suelen mejorar más que los agudos con la cirugía, aunque no todos los autores opinan igual.
- autofonía: oirse la propia voz. No es frecuente
- síndrome vertiginoso: muy raro. Por degeneración neuronal, modificación bioquímica de la perilinfa o incluso prodcida por un hidrops endolinfatico.

La otoscopia es normal, salvo alteraciones asociadas.
También hemos de realizar una ACUMETRIA con un diapasón preferiblemente de 512Hz.
- Rinne negativo en el oído afecto
- Weber lateraliza al oído afecto
- Lewis negativo en el oído afecto (mejor audicion por vía ósea que cartilaginosa en trago)
- Bonnier positiva,  mejor percepción vibratoria en oído afecto con el diapasón en rodilla o muñeca
- Bing negativa, no aumenta la percepción sonora tras la oclusión del CAE homolateral con diapasón sobre mastoides.

El timpanograma es normal o con una disminución de la amplitud de la curva. El reflejo estapedial está ausente. En las formas iniciales puede aparecer un efecto on-off, doble deflexión negativa al principio y al final de la curva. La segunda deflexión es patognomónica.

Las pruebas radiológicas han tomado relevancia en los últimos años. La TAC puede ayudarnos en el diagnóstico ya que la mejora en éstas permite ver los focos de otoespongiosis. La RNM se usa para la sospecha de extensisón laberíntica. Pero, como no, entramos en el eterno conflicto presupuestario aunque en los últimos años estos estudios se han abaratado.


Una vez llegados a nuestro diagnóstico, no olvidar hacer el Diagnóstico Diferencial. Pensaremos en:
- otitis seromucosa
- secuelas de otitis crónica
- anquilosis osicular: el diagnostico de la anquilosis del martillo y/o yunque es por TAC. Suele presentarse con anquilosis del ligamento maleolar anterior. La seguridad la tendremos en la exploración intraoperatoria.
- traumatismo osicular, ya sea luxación o fractura.
- aplasia menor: asociado a malformaciones faciales y de oído externo. La sospecharemos en pacientes jóvenes con hipoacusia transmisivas estables en el tiempo.
- tumores oido medio
- hipoacusia ligada al sexo: hipoacusia mixta o de percepción, aislada, congénita que evoluciona de forma espontánea. Se debe a una malformación del oído interno con signos de fístula perilinfática en la TAC con dilatación del conducto endolinfático lo que provocará un síndrome de Gusher si hacemos una platinotomía. Herencia recesiva ligada al X, así que solo la padecen los varones con madresheterocigotas.
- síndrome Minor: dehiscencia de un cto. semicircular con producción de una tercera ventana. Muy similar en la audiometría y la impedanciometría a la otosclerosis. El diagnostico es clínico por la presencia del fenómeno de Tullio o vértigo producido por presión, y radiológico por la TAC.
- osteopatía como la enfermedad de Lobstein u osteogénesis imperfecta, enfermedad de Paget o la sífilis terciara.

¿Y cómo tratamos a Isabel?
Tenemos varias opciones.
La cirugía es la opción clásica y la más practicada por los otorrinos. Pero hemos de saber que debemos plantear al paciente todas las opciones, tales como la audioprótesis, los implantes osteointegrados y en determinadas situaciones el implante coclear. Además de estos tratamientos quirúrgicos también podemos ofrecer fármacos al paciente. Ningún medicamento es curativo para la ootsclerosis. Van encaminados a detener la remodelación ósea de la cápsula óptica. De los fármacos que se han utilizado tenemos el fluoruro sódico que a dosis altas permite ralentizar la enfermedad pero con efectos secundarios (60mg/día) como fisuras o microfracturas óseas. . Usado a dosis bajas (1-3mg/día) no se ha demostrado eficacia. Otros medicamentos que se usan poco en la práctica clínica son los bifosfonatos que aceleran el numero de mitosis y la muerte celular y que serían útiles en la coclearización de la otosclerosis. La calcitonina en administración intranasal en aerosol inhibe la resorción ósea de los osteoclastos, proporcionan una mejora auditiva y en el acufenos en un 25% de ls pacientes, según un estudio español.

Como veis, las opciones para ofrecer a Isabel son divresas.
La cirugía es a donde tendemos todos los otorrinos. Consiste en quitar el estribo junto con su platina (estapedectomía) o realizando un orificio en ésta (estapedotomía), y colocar una prótesis desde el yunque a la platina.  Algunos aspectos que debemos tener encuesta a la hora de indicar la cirugía son, p. ej., si el paciente tiene el otro oído pero o cofótico (sordera total), en este caso no operaremos. Tras una cirugía de la otosclerosis no se deben realizar actividades aéreas o subacuáticas. Así que debemos ir con cautela con el personal de vuelo. También hay que tener en cuenta al personal armado, militares, policías...que están expuestos a ruido intenso...

La cirugía.... De éste tema hablaremos en otro momento...






Una vez operada Isabel, pudo ir a la ópera a escuchar esta magnífica pieza de Léo Delibes de la cual   aquí tenemos su fragmento más conocido, el Dúo de las Flores....






Fuentes: 
-Management of the stapes footplate with special reference to otosclerosis. John J. Shea. The Journal of Laryngology & Otology / Volume 96 / Issue 05 / May 1982, pp 383-403.
- Does pregnancy affect otosclerosis? Laryngoscope. 2005 Oct;115(10):1833-6. Lippy WH1, Berenholz LP, Schuring AG, Burkey JM.