EL BLOG DEL OTORRINO

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martes, 3 de enero de 2017

NO PUDO RESPIRAR... ¿Me opero la nariz...? La Septoplastia (4)

Uno de nuestros permanentes deseos del año nuevo es 'me apuntaré al gimnasio, haré ejercicio, me pondré en forma...' ¿Os suena? A mi sí...
Pero para hacer esos kilómetros al trote o esos pesados ejercicios en el gym debemos empezar por tener una buena respiración nasal, sino nos cansaremos en exceso a los 10 minutos y al segundo día desistiremos...




En entradas anteriores hemos visto varias causas de porque no podemos respirar bien por la nariz, ya sea por fractura nasal con implicación del tabique (ver aquí), por una poliposis nasosinusal (ver aquí) o por hipertrofia adenoamigdalar en niños (ver aquí) entre muchas otras causas.

Pero la consulta más frecuente sobre este tema es por una desviación de tabique nasal. 
Es muy difícil encontrar a alguien con un tabique nasal recto y pulido, prácticamente todos tenemos algún tipo de desviación (se estima en más del 80% de la población) que en la gran mayoría son menores y no repercuten para nada en nuestra función ventilatoria nasal.

Hoy vamos a ver algunas consideraciones sobre la desviación del tabique nasal.

Pero antes, deberíamos conocer un poco más como es nuestra nariz por dentro y por fuera. Para los que estamos en este mundo de la medicina no entraña mucho misterio, aunque puede quedar ya muy atrás esas clases de anatomía de los primeros años de carrera... Pero si no es tu caso, vamos a ponernos al día. La nariz la separamos en 2 partes fundamentales: la externa y la interna. La parte externa, la que vemos, le llamamos nariz o pirámide nasal. La parte interna la componen las fosas nasales y el septo
  • La nariz o pirámide nasal no nos importa tanto ya que en general influye poco en la ventilación nasal. Sí que hemos de destacar las alas nasales, las partes laterales de Las entradas nasales, donde se encuentran los cartílagos alares. Ya veremos porque hablamos de ellos.
  • La parte interna es la que nos interesa hoy. Son las fosas nasales. Aquí encontramos básicamente el tabique nasal (una lámina de cartílago y hueso) que separa los dos conductos o fosas nasales, y los cornetes (3 en número, unas láminas de hueso recubiertos de mucosa nasal que van de delante atrás de la fosa nasal en forma de tubo). 
  • Al final de las fosas nasales encontramos las adenoides o vegetaciones adenoideas. Éstas son más importantes en los niños, ya tratadas en otra entrada anterior aquí.

Las fosas nasales y los senos paranasales se van a formar a partir del ectodermo de la placoda olfativa y del neuroectodermo de la cresta neural prosencefálica. Su desarrollo se comparte con el de la cara y la boca ya que todo el conjunto nasosinusal va a surgir entorno al estomodeo, o boca primitiva. El desarrollo y crecimiento facial se produce desde el comienzo de la 4ª semana, hasta el final de la 8ª. El desarrollo de las fosas nasales y senos se prolonga durante toda la infancia e incluso adolescencia, no completándose hasta que finaliza el desarrollo craneal.

La mayoría de ocasiones el septo o tabique nasal está dismórfico por causas no adquiridas. Las principales causas pueden ser estas:
- congénita. La nariz y el tabique crecen cada uno por su lado. A veces no van a la par. El foco septal crece más que su 'casa', la nariz, por lo que se tiene que encorvar para encajar en ella. Así aparecen la mayoría de las desviaciones septales.
- traumatismo. Una causa también común, golpes faciales que afectan a la nariz y el tabique lo que lleva a una deformidad. Típico en caídas fortuitas en personas mayores o en deportes de contacto.
- alteración del desarrollo facial. En la edad infantil algunas enfermedades, traumatismos  u otras alteraciones pueden causar un mal desarrollo de estas estructuras faciales.







Y la pregunta que nos hacéis en la consulta: Doctor, ¿me opero la nariz?  ¿Usted de mí se operaría...?

Es una pregunta a veces complicada de responder. 

En este caso, no es blanco o negro. 
Es una cirugía esencialmente FUNCIONAL. Esto quiere decir que depende de las necesidades cada persona el operarse o no. Encontramos septos muy dismórficos, desviados, que a la persona no le molestan, no le interfiere en su vida rutinaria porque quizás no practica deporte o tiene una vida menos activa que otros a quienes la misma desviación les entorpece enormemente su actividad. 

Es muy subjetivo

Por este motivo nosotros podemos 'recomendar' una cirugía de septoplastia para la corrección de un septo nasal dismórfico pero, al menos en mi caso, no 'obligo' nunca a operarse sí o sí.
Bien es cierto que cuando una persona llega hasta la consulta por un problema de mala ventilación nasal, es porque habitualmente le molesta el no respirar bien y quiere una solución.

En todo caso, siempre hemos de individualizar la consulta. Si una persona tiene un septo desviado no obstructivo pero presenta factores asociados importantes, quizás sí se le debe recomendar la cirugía. Por ejemplo, en pacientes con SAHS (síndrome de apnea hipopnea del sueño) es necesario mantener una buena función nasal por lo que se suele recomendar corregir cualquier desviación del tabique nasal que observemos.

Vamos a ver como puede ser un tabique desviado y como nos puede afectar: 


  • según la localización de la desviación: 
    • anterior: son las desviaciones septales más obstructivas y con consecuencias estéticas frecuentes. Suelen darnos mucho trabajo para corregirlas...
    • posterior: no van asociadas a deformidades nasales y su repercusión sobre la función ventilatoria nasal es difícil de precisar, a no ser que sean obstructivas.
  • según su naturaleza:
    • anguladas
      • angulación condrovomerianas, paralelas a  la cresta incisiva: la nariz no está deformada. El cartílago cuadrangular se redondea y obstruye la parte anterior de la fosa nasal, en mayor o menor medida. La angulación aparece en la fosa nasal opuesta paralela al suelo  como una cresta o espolón.
      • angulación vertical, perpendicular a la cresta incisiva: la angulación parte desde abajo por detrás de la espina nasal y asciende más o menos verticalmente hacia la cresta nasal.
    • complejas
      • enrolamiento del borde anterior o caudal: retrae la columela con un ángulo nasolabial cerrado. La nariz esta recta con un ensanchamiento de la punta nasal. 
      • superposición septal: baja la línea del dorso para crear una concavidad y una pseudoprotuberancia.
Foto adaptada de Enciclopedia medico-quirúrgica francesa.


Bien. Has llegado hasta la consulta porque no respiras bien. Hemos detectado una dismorfia septal nasal y hemos acordado con contigo de operarte la nariz. ¿En qué consiste esta operación?


El Doctor M. H.Cottle dividió el espacio septal en cinco zonas para una mejor sistematización de la descripción de las dismorfias septales. Se resumen en 5 espacios: 

  • área 1: región del vestíbulo nasal. Desde el espacio valvular o área 2 hasta el nivel de la ventana nasal.
  • área 2: corresponde al área valvular. Es un plano perpendicular al margen caudal del cartílago lateral superior nasal.
  • área 3: segmento que discurre entre el área valvular y el territorio definido por la aparición de la cabeza del cornete medio en inferior. Recibe el nombre gráfico de ático nasal. Tiene forma más o menos triangular con base superior.
  • área 4: entre la cabeza e la cola del cornete. Se le llama área turbinal.
  • área 5: la zona más posterior. Espacio comprendido entre las colas de los cornetes, el arco coanal, el arco septal, la coana y el cavum.
Foto tomada de: anatomía de la nariz y fosas nasales. Abigail Mosqueda. http://es.slideshare.net/abyamv/anatoma-de-nariz-y-senos-pn




Maurice H. Cottle (1898-1982), médico otorrinolaringólogo, el que sería tal vez el cirujano nasal más influyente en el siglo XX, nació en Inglaterra en 1898, mudándose a Francia cuando tenía doce años y después en su adolescencia a Estados Unidos a Chicago, Illinois. 

Dr. Maurice H. Cottle
En Chicago, hizo sus estudios de medicina en el Eye, Ear, Nose and Throat Hospital. Su práctica de la medicina privada la llevó en esa misma ciudad y fue profesor en el departamento de Cabeza en el Hospital General de Chicago y director del Illinois Masonic Hospital and Medical CenterEn 1944, en el Illinois Masonic Hospital, el Dr. Cottle impartió sus primeras clases de cirugía nasal, sus cursos de una semana de duración atrajeron a otorrinolaringólogos de todas partes de Estados Unidos y del resto del Mundo. En 1954 organizó y formó la American Rhinologic SocietyAdemás formó en 1965 otra asociación la International Rhinologic Society en Kioto, Japón. Múltiples instrumentos quirúrgicos llevan su nombre y son de su autoría y es autor del abordaje nasal maxila-premaxila, el cual es utilizado actualmente para cualquier cirugía septal. Falleció en 1982


El Dr. Cottle definió la cirugía septal, entre otras, dándole nombre a una técnica todavía hoy en uso.

Anterior a Cottle, el Dr. Killian describió su técnica para la cirugía del septo nasal: técnica de Killian (resección submucosa del septo). Descrita en 1904, Killian fue uno de los impulsores de la cirugía del septo. En España la popularizó el cirujano Botey. Esta técnica consistía en realizar una incisión para el abordaje por detrás del borde caudal del cartílago cuadrangular, en pleno plano condral. Acto seguido se disecaban ambos mucopericondrios y mucoperiostios, para posteriormente resecar las deformidades septales. Resulta imprescindible conservar una tira de cartílago en el borde anterosuperior y anteroinferior del septo con la finalidad de prevenir las deformidades del dorso nasal, tal como caída de la punta nasal, el ensillamiento de la bóveda cartilaginosa, así como evitar retracciones columelares. Se trata de una técnica que no permite tratar adecuadamente segmentos de gran valor funcional, tal como la válvula y el borde libre septal, por otro lado resecciones amplias no están exentas de producir depresiones del dorso cartilaginoso. La corrección de la unión condrovomeriana resulta más compleja y favorece desgarros de uno o ambos mucopericondrios. Por ello, la presencia de perforaciones septales postoperatorias se sitúa alrededor del 5% en esta técnica de Killian. Por último, no permite una adecuada reconstrucción del espacio septal tras la maniobra quirúrgica. La técnica de Killian o resección submucosa de Killian es un procedimiento con limitaciones funcionales y no exento de secuelas cosméticas. Puede ser útil en determinadas ocasiones como resecciones parciales limitadas dejando siempre un marco caudal y dorsal en L de no menos de 0'5cm, o dentro de otros procedimientos quirúrgicos nasales como puede ser una CENS (cirugía endoscópica nasosinusal),  como vemos en este vídeo:




Por otro lado, la técnica de Cottle ofrece algunas ventajas. Esta técnica se plantea como un procedimiento reconstructivo. Cottle aboga por el concepto de global de cirugía septal frente a la cirugía septopiramidal. Las deformaciones dela pirámide nasal o nariz conllevan modificaciones del ángulo nasolabial, espacio valvular, volumen del aire inspirado, dirección y dinámica de la corriente aérea, a parte de deformidad del septo nasal. Por ello una septoplastia es un procedimiento que asocia una cirugía del tabique y de la pirámide. De ahí el concepto de septorrinoplsatia funcional y correctora acuñado por Cottle. Presenta unas ventajas frente a otras técnicas:
  • permite acceso a todo el espacio septal sin sacrificar ningún elemento estructural.
  • permite usar diferentes técnicas de corrección-reconstrucción septal.
  • reconstrucción de porciones desviadas extraídas con injertos autólogos.
  • minimiza la cicatriz y permite una pared medial estable.

Ahora ya sabemos cómo se opera el septo nasal, o más bien tenemos una idea...

Y volviendo a la pregunta que nos formuláis, ¿me opero la nariz?, tiene una difícil respuesta en ocasiones...

En general, si hay alguna patología asociada (como el síndrome de apnea del sueño o una rinitis), eres una persona joven que practica deporte, roncas como un cosaco y tu pareja está a punto de echarte de la cama o simplemente te molesta el no respirar bien por la nariz, piensa en operarte.





Lo mejor es que vayáis a la consulta de vuestro otorrino y él os asesorará.




Feliz semana de Reyes !!!











Fuentes: 

Tratamiento quirúrgico de la disfunción de la válvula nasal mediante la transposición del cartílago triangular
The "butterfly graft" as a treatment for internal nasal valve incompetencePlast Reconstr Surg. 2008Aug;122(2):73e-4e..André RF, VuykHD.
Surgical management of thedeviated septum: techniques in septoplasty. FettmanN1, Sanford T, Sindwani R. Otolaryngol Clin North Am. 2009Apr;42(2):241-52.
Septoplasty complications: avoidance and management. Bloom JD, Kaplan SE, Bleier BS, Goldstein SA. Otolaryngol Clin NorthAm. 2009 Jun;42(3):463-81.
- Patología del septo nasal. Septoplastia. SEORL. Libro virtual.
- Patología del septum nasal (excluida la desviación septal). Enciclopedia medico-quirúrgica francesa. Elsevier. 2000.

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