EL BLOG DEL OTORRINO

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sábado, 17 de diciembre de 2016

¿Por qué no huele nada Catalina? El olfato. Respuesta al caso clínico

Ya hemos visto de nuevo a Catalina. Y sigue sin oler nada.
¿La recordáis? No olía nada desde hace unos meses. Bien, hoy vamos a ver porque puede una persona no oler, presentar una anosmia o una hipoosmia, y al final intentaremos saber que problema tiene Catalina.

Vamos a ello.


Durante muchos años, el olfato se ha considerado un sentido menor, poco importante. Pero parece que esto está cambiando. 
Es uno de los sentidos más antiguos del ser humano cuando se considera la evolución de la especie. 
Filogenéticamente se desarrolló primero la olfación que la función respiratoria nasal. En la escala animal la olfación aparece por primera vez en los peces. Desarrollan una placoda olfatoria externa que durante el desarrollo se va invaginando hasta contactar con el telencéfalo. Este esbozo de cavidad nasal tiene solo función sensorial y no está comunicado ni con la boca ni con el estómago.
En los peces agnatos aparece una fosa nasal impar en la línea media de la cabeza que comunica mediante un conducto con una dilatación sacular donde hay epitelio sensorial olfatorio. Este epitelio a través de dos nervios olfatorios se conecta con el cerebro anterior.
En los peces gnatostomos aparecen las fosas nasales bilaterales. Así los condroicitios presentan a ambos lados de la cabeza dos fosetas olfativas en todo parecidas a las de los agnatos, recubiertas de epitelio sensorial y situadas a ambos lados de una línea media que, en profundidad, comunica con un saco olfativo, el cual tiene además otra abertura posterior para la salida del flujo acuoso.
En los osteocitios la fosa nasal es ya un conducto completo con una abertura anterior y otra posterior, si bien su capacidad olfativa puede estar más o menos desarrollada en relación con la cantidad de epitelio sensorial del receptor periférico. El epitelio presenta células epiteliales y caliciformes, pero no existen glándulas, ya que no son necesarias al estar el epitelio continuamente bañado por agua.
Los dipnoos o peces pulmonados tienen capacidad de respirar oxígeno en épocas de sequía por un rudimentario pulmón; su fosa nasal tiene ciertas características que los asemeja a los anfibios. Tienen una abertura anterior junto al labio superior, casi a nivel del estomodeo, un canal olfatorio que transcurre por el paladar y un orificio posterior al fondo de la cavidad bucal formando una verdadera coana primitiva. En las épocas de desecación la abertura anterior queda enterrada en el moco que rodea al pez, sin ejercer ninguna función respiratoria, lo que demuestra que se trata de un órgano exclusivamente olfatorio.

A partir de los anfibios, la cavidad nasal se comunica con la faringe y por tanto con el aparato respiratorio, aparecen las coanas y con ella la función ventilatoria del órgano nasal. Es decir, que a partir de aquí las fosas nasales son olfatorias y ventilatorias.


Fuente: http://algarabianinos.com/explora/los-anfibios/



Hasta los anfibios el aparato olfatorio era muy superficial, pero a partir de ellos va ganando progresivamente profundidad a través del mesenquima, presentando aberturas externas, canales olfatorios y un fondo con epitelio sensorial que a través de nervios se relaciona con el telencéfalo. Las fosas presentan un epitelio olfatorio que predomina en el techo y un epitelio respiratorio en el resto. Aparecen las glándulas mucosas para la humidificación del aire y en la parte anterior de la fosa desemboca el canal lagrimal, que es un complemento para la humedad del conjunto. Al adquirir una función respiratoria, la anatomía del aparato nasal se complica, ya que esto obliga a la aparición de unas estructuras turbinarias acondicionadoras (los cornetes nasales) del aire, lo que hace que aumente su complejidad y su superficie, pero hace que disminuya la importancia delos elementos olfatorios en favor de lo respiratorio.

Así, ya tenemos un sistema olfatorio como el de hoy en día. Unas fosas nasales con epitelio respiratorio, con un septo que las separa, unos cornetes nasales para facilitar la progresión del aire entre otras funciones y un epitelio olfatorio en el techo de las fosas.

Antes de volver a Catalina, veamos como olemos.
Si miramos la corriente de aire al pasar por la fosa nasal tenemos que la corriente principal pasa por el meato medio y el inferior, como aparece en el esquema:


Fuente: http://www.keyword-suggestions.com/bmFzYWwgdHVyYmluYXRlcyBmdW5jdGlvbg/
Y una pequeña parte del flujo pasa por la parte superior de la fosa, donde se encuentra la rima olfatoria u órgano de la olfación, la mucosa pituitaria. 


Fuente: foto adaptada de http://www.keyword-suggestions.com/bmFzYWwgdHVyYmluYXRlcyBmdW5jdGlvbg/


El sentido del olfato, al igual que el sentido del gusto, forma parte del sistema quimiosensorial, es decir, de los sentidos químicos. En él están incluidos la estimulación nasal, la retronasal, el gusto, la sensibilidad intranasal vehiculizada por el trigémino y otras modalidades sensoriales como la visión, la audición y el tacto. La capacidad para oler viene de células sensoriales especializadas, llamadas neuronas sensoriales olfativas. Estas neuronas se encuentran en un pequeño trozo de tejido dentro de la parte de arriba de la nariz. Estas células se conectan directamente al cerebro. Cada neurona olfativa tiene un receptor olfativo. Las moléculas microscópicas liberadas por sustancias en nuestro alrededor, ya sea el aroma del café o los pinos del bosque, estimulan estos receptores. Una vez que las neuronas detectan estas moléculas, envían mensajes al cerebro, y éste identifica el olor.
El número de olores en el medio ambiente es mayor que el número de receptores que tenemos en la nariz. Por lo tanto, cualquier molécula puede estimular una combinación de receptores, y crear una representación única en el cerebro. El cerebro registra cada una de estas representaciones como un olor particular. Los olores llegan a las neuronas sensoriales olfativas de dos maneras. La primera es a través de las fosas nasales. La segunda es a través de un canal que conecta el techo de la garganta con la nariz. Al masticar, los alimentos liberan aromas que llegan a las neuronas sensoriales olfativas a través de este canal. Si el canal está bloqueado, por ejemplo, cuando la nariz está congestionada por un resfriado o la gripe, los olores no pueden llegar a las células sensoriales y estimularlas. Como resultado, se pierde gran parte de la capacidad para disfrutar del sabor de la comida. De esta manera, los sentidos del olfato y del gusto trabajan en estrecha colaboración. Sin las neuronas sensoriales olfativas, los sabores familiares, como el del chocolate o las naranjas, serían más difíciles de distinguir. Sin el olor, los alimentos nos suelen parecer insípidos, con poco o ningún sabor. 

Fuente: http://www.pazcastello.com/2011/09/08/la-nariz-de-mi-memoria/

Algunas personas van al médico porque piensan que han perdido el sentido del gusto, y se sorprenden al saber que en realidad han perdido el sentido del olfato. La retrolfación, considerada como la percepción de los sabores, forma parte de la percepción olfativa y los pacientes suelen confundirla con la percepción gustatoria. Por esto es aconsejable medir la olfación y la medición del gusto para tener una idea global de la percepción quimiosensitiva de la persona.
El sentido del olfato también se ve influenciado por lo que se llama "el sentido químico común". Miles de terminaciones nerviosas forman parte de este sentido, especialmente en las superficies húmedas de los ojos, la nariz, la boca y la garganta. Estas terminaciones nerviosas nos ayudan a detectar sustancias irritantes, como la cebolla, con su capacidad de hacernos llorar, o el frescor del mentol. Esto, como hemos visto antes, va a cargo del trigémino, el V par craneal.

El olfato es superior en las mujeres. Está presente este sentido desde el nacimiento y orienta las conductas alimentarias del lactante. Durante la infancia y adolescencia se desarrolla hasta llegar a su plenitud sobre los 20 años de edad. A partir de los 50, va disminuyendo la capacidad de este sentido y se estima que el 20% de las personas mayores de 50 años tienen una alteración del olfato significativa. Se está estudiando la relación que puede tener la perdida del olfato con la aparición de una enfermedad neurodegenerativa, como un tipo de anunciador, o incluso una consecuencia ya presente a nivel cerebral. Esto puede ser así ya que las áreas olfativas ganglionares cerebrales suelen ser las que también se afectan por las enfermedades neurodegenerativas. Y tanto es así que un estudio ha demostrado que una disminución en la capacidad olfativa en los ancianos podría considerarse como un factor predictivo de mortalidad en los años subsiguientes. No es este el caso de Catalina, que es bastante más joven...
Lo que sí está bien claro es que la pérdida del olfato  deriva en una pérdida de calidad de vida, una disminución de la autoconfianza, una alteración de la conducta alimentaria e incluso una evolución hacia la depresión. El olfato nos ayuda a disfrutar de la vida. Nos permite disfrutar de los olores de nuestro entorno y de los aromas de los alimentos, entre otros. Es también un sistema de alarma que nos avisa de peligros como una fuga de gas, un alimento en mas estado o un incendio. 
Como veis, es bastante más importante de lo que nos pensamos. Y lo echamos muy en falta cuando no lo tenemos!!

Veamos ahora las causas por las que Catalina puede haberse quedado sin olfato.
Primero veamos como los podemos clasificar, para entendernos mejor:
  • trastornos cualitativos:
    • parosmia: percepción alterada de un estimulo olfativo que está presente. Suele corresponder a la percepción errónea de un olor. En la mayoría de los casos tienen una connotación negativa por lo que pueden provocar alteraciones psicológicas en la persona. Por ejemplo, la cacosmia: percepción de un olor desagradable a nivel nasal; la euosmia: parosmia con connotación positiva.
    • fantosmia: percepción de un estimulo olfativo sin que exista ningún estímulo químico en el ambiente.
  • trastornos cuantitativos:
    • anosmia: falta total del olfato. Son totales, para todas las sustancias, aunque en ocasiones pueden ser parciales debidas a una alteración olfativa genética.
    • hiposmia: disminución parcial del olfato.


¿Y qué causa una alteración del olfato?. Veamos: 
  • patologías nasosinusales
    • suelen asociarse a alteraciones moderadas de tipo cuantitativo, no cualitativo. Rinitis alérgica y no alérgica, poliposis, sinusopatías crónicas y agudas, dismorfias septales dobles... La poliposis nasosinusal es la que se acompaña de un mayor trastorno del olfato. Las rinitis perennes sufren el trastorno del olfato todo el año.
  • postinfecciones
    • tras infecciones respiratorias superiores, generalmente banales. Por lo general el trastorno olfativo aparece tras un catarro banal en el que coexiste con la congestion nasal. Pasados dìas tras la infección, persista la alteración olfatoria que suele ser de tipo cuantitativo, aunque también refieren los pacientes alteraciones cualitativas sobretodo parosmias y en menor frecuencia fantosmias. Se considera que este trastorno olfatorio suelen ser de origen viral (parainfluenza, parvovirus...) y son secundarios a alteraciones del neuroepitelio, y en el bulbo olfatorio secundarias a la inflamación y a la infección de origen viral. 
    • la anosmia postinfecciosa suele ser más frecuente en mujeres de entre 40-60 años de edad. Suele aparecer unas semanas tras el cuadro catarral. La endoscopia nasal es normal y si hacemos una RNM veremos una disminución del bulbo olfatorio. No existe ningún tratamiento efectivo para esta anosmia. Las probabilidades de recuperación se relacionan con la edad y con la importancia del trastorno a nivel cuantitativo. En el 40-60% se recuperan íntegramente en 2-3 años.
  • postraumáticos
    • los traumatismos que producen más lesión olfativa son las caídas o choques a nivel occipital. Se produce un contragolpe del bulbo olfatorio a nivel occipital contra el hueso frontal lo que produce una destrucción de los axones procedentes de la neurona olfativa primaria y  que pasan por los orificios de la lámina cribosa  del etmoides para alcanzar el bulbo olfativo.
    • en general se produce una anosmia. Al endoscopia suele ser normal, y se ve una alteración en la RNM, una disminución del volumen del bulbo. Las probabilidades de recuperación también se relacionan con la edad y con el grado de destrucción del bulbo olfatorio.
    • no hay tratamiento al igual que en las postinfecciosas. La recuperación espontanea es del 20-40% a los 2-3 años.
  • congénitas
    • sindrómicos (p.ej. síndrome de Kallmann) o no sindrómicos. El diagnóstico es fundamentalmente por RNM, a parte de la clínica. Suelen diagnosticarse en la adolescencia ya que durante la infancia es difícil que el niño lo exprese como tal. Es básicamente de tipo cuantitativo. No existe tratamiento efectivo. 
  • idiopáticos
    • alrededor del 20% de pacientes con trastornos del olfato no podemos hacer un diagnóstico etiológico. Suele presentarse cono un trastorno cuantitativo grave asociado a diversos trastornos cualitativos. En general son alteraciones aisladas. Estos pacientes deben seguirse con regularidad ya que puede ser signo de una enfermedad neruodegenerativa, como hemos visto previamente
  • tóxico-farmacológico
    • muchas sustancias son tóxicas para el sistema olfatorio. puede producirse toxicidad tanto a niveles bajos repetidos como exposición aguda  a dosis importante.
    • causan daño en el epitelio neurosensorial y provocan lesiones cuando se superan los mecanismos de protección. Suele ser tanto trastorno cualitativo como cuantitativo. En general, tras retirar la sustancia se recupera la función olfatoria.
    • los fármacos implicados en esta toxicidad son algunos antibióticos (fluoroquinolonas, tetraciclina y macrólidos), los antihipertensivos, los antiparkinsonianos, los antipsicóticos y los hipolipemiantes. 
      Fotos adaptadas de: tratado medico-quirúrgico, enciclopedia medico-francesa
  • enfermedades neurológicas
    • la alteración del olfato puede ser un signo precursor, como hemos visto. Enfermedades como el Parkinson o el Alzheimer suelen ir asociados a trastornos olfativos. En estos casos la medicación para estas patologías no suele mejorar el olfato.
  • alteración del olfato y medicina interna
    • muchas enfermedades que causan alteración de la homeostasis, la calidad del medio hídrico y mucoso, los impulsos nerviosos o la integración del sistema vascular pueden causar trastornos olfatorios.
    • hipotiroidismo, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes... son algunas de las enfermedades que asocian alteración del olfato y también del gusto. Hay que tratar la causa subyacente para resolver el problema.



Bien. Ya hemos visto las causas posibles por las que Catalina se ha podido quedar sin olfato.
¿Qué os parece ahora? ¿Cuál es la causa?


















Perfecto! Muy bien!!
Catalina tiene una anosmia postinfecciosa.
Por desgracia no es excepcional ver este tipo de anosmia o hiposmias en la consulta. Tras un catarro banal, como los muchos que tenemos a lo largo de nuestra vida, podemos sufrir una pérdida del olfato. 
Este sentido suele estar infravalorado. Uno no se da cuenta de lo importante que es hasta que lo pierde, como suele pasar con muchas otras cosas en la vida. En este caso poco podremos ayudar a Catalina, y esperaremos a la recuperación espontánea.
Durante el proceso diagnóstico, la endoscopia nasal y la RNM nos ayudarán en nuestro juicio clínico.




A Catalina le hemos explicado qué le pasa y se le ha citado para un control posterior. Esperamos su recuperación !!






"La verdadera sabiduría está en saber que no sé nada"
Sócrates.

Pensamiento muy acertado  que intento aplicarme cada día...











¿Sabias cuál es uno de los animales con mejor olfato?




Yo tampoco lo sabía....
















Fuentes;

lunes, 12 de diciembre de 2016

Caso clínico de la semana. Catalina no huele nada...

Hoy veremos un caso no poco frecuente, a veces tratado como banal.
Hoy acabo de ver a Catalina, una joven de 39 años, sin antecedentes relevantes, que me contaba lo siguiente: desde hace unos 5-6 meses que no tiene olfato. No recuerda cómo fue que empezó a no notar los olores. Al principio no le dio importancia pero ahora ya le empieza a preocupar.


Preguntamos sobre posibles factores causantes pero no encontramos nada relevante. No tiene excesivo moco ni obstrucción nasal, no refiere epistaxis ni otros síntomas nasales. No tiene cefaleas tampoco. No sufre ninguna enfermedad ni toma medicación habitual.
Preguntamos si recuerda alguna cosa destacable por aquel entonces, al principio de su anosmia. Tampoco recuerda nada especial, quizás un catarro pero nada más importante.

Vaya. Poco nos ayuda Catalina...

La exploración nasal es normal. Unas fosas nasales permeables, no veo moco, no tiene el tabique nasal desviado, no veo tumoraciones...



¿Me ayudáis con este caso?
¿Debemos solicitar algún estudio?











Mientras meditáis, danzaremos entre las olas...




martes, 6 de diciembre de 2016

El gel que cura la otitis...

Vamos innovando parece...

La otitis media aguda (OMA) es una infección del oído medio que puede resultar un fastidio para, sobretodo, los padres... 
La OMA es la patología en la infancia causante de mayor prescripción antibiótica en países desarrollados. También hay que decir que a veces se sobredignostica... 
Los causantes más frecuentes en nuestro medio son  (antes de la introducción de la vacuna para el pneumococo): streptococcus pneumoniae (35%), haemphilus influenzae (25%9, streptococcus pyogenes (3-5%) y el aureus (1-3%), y moraxela catarralis (1%). Tras el uso de la vacuna, ahora se ha visto un aumento del haemophilus influenzae como patógeno mas frecuente de las OMA. Los virus están controvertidos. Se acepta que la infección por virus de la vía aérea es un factor favorecedor para la OMA, pero no es su causa. A pesar de esto, se han aislado virus en contenido de oído medio en OMAs en un 3-13%, y en algunos estudios se eleva hasta el 40%,  dato que habrá que estudiarse más detenidamente...
Los gérmenes implicados en las OMA de niños menores de 2 meses difieren discretamente, observándose una mayor importancia relativa de los bacilos gramnegativos entéricos (7%). Pese a ello los más implicados continúan siendo el s. pneumoniae y el h. influenzae. El hecho que s. pneumoniae y h. influenzae sean los gérmenes que se aíslan con mayor frecuencia en la OMA refuerza la teoría de que los patógenos implicados en ella tienen el origen en la nasofaringe, ya que ambos son las bacterias patógenas que se encuentran más a menudo colonizando la nasofaringe.

La OMA evoluciona en 4 fases:
  1. Primera fase: el proceso inflamatorio de vía aérea superior va a originar un edema inflamatorio de la TE y el mucoperiostio del oído medio (OM). Este edema provoca dificultades para la apertura de la TE y con ello problemas de ventilación del OM.
  2. Segunda fase: la vasodilatación inflamatoria y la presión negativa ocasionan un aumento de la permeabilidad capilar que da lugar a un derrame seroso en la cavidad del OM. Este líquido contenido en el OM evoluciona progresivamente hacia un derrame purulento.
  3. Tercera fase: los fenómenos inflamatorios en la membrana timpánica provocan una necrosis de la misma con la consiguiente preforación, por lo que se produce la salida del contenido purulento del OM a través del CAE. Suele tratarse de una perforación timpánica puntiforme, pero ocasionalmente puede alcanzar un tamaño mayor.
  4. Cuarta fase: en ella regresan progresivamente los fenómenos anteriormente acontecidos y se produce una resolución de los mismos. Cesa la otorrea, cierra la perforación timpánica y la disminución de la inflamación de la TE permite de nuevo una correcta ventilación del OM.

Según la mayoría de las publicaciones, la historia natural de la OMA que no ha recibido tratamiento es hacia la resolución espontánea en una amplia mayoría de los casos. Si se realiza un tratamiento con placebo, a las 24 horas del inicio del mismo, el 61% de los niños han iniciado un franco alivio sintomático; de la misma forma que a los 2-3 días éste se ha producido en alrededor del 80%. Si se excluye la persistencia del derrame en el oído medio, el 70% de los niños tratados con placebo van a presentar una resolución completa de la clínica de OMA a los 7-14 días del inicio del cuadro. La resolución completa de la sintomatología asociada a la presencia de contenido en la caja timpánica se retrasa, a menudo, debido a la persistencia de la inflamación y el edema de la mucosa.
Si en la evolución del cuadro clínico se ha producido una perforación timpánica, ésta suele evolucionar hacia la reparación con cicatrización completa.


El tratamiento ya está bien instaurado desde hace años: antibiótico oral y fármacos para aliviar síntomas (anti-inflamatorios, analgésicos...) y en ocasiones llegamos a la cirugía para la colocación de los tubos de drenaje transtimpánicos.
De todas maneras, la tendencia actual desde hace unos años es a la restricción del uso de los antibióticos (AB). Es decir, empezar con tratamiento sintomático ya que hemos visto que la mayoría tienden a la curación espontánea, y dejar los AB para casos  en que hay una indicación clara de sus uso.

Hay muchas guías de tratamiento, como el documento de consenso de la Academia Americana de Pediatría: 


Pero recientemente ha aparecido alguna alternativa al tratamiento clásico: un gel antibiótico.
Navegando por la red encontré esta noticia: 

Fuente: http://stm.sciencemag.org/content/8/356/356ra120 

Resulta que han diseñado un gel antibiótico que se coloca en contacto con el tímpano. El objetivo es este: 

Fuente: Boston Children´s Hospital

Se trata de un hidrogel que se forma gracias a un polímero (407-polybutylphosphoester, P407-PBP) que permite su fuerte adherencia a la membrana timpánica. El hydrogel es biocompatible y, según el estudio presentado, el antibiótico (ciprofloxacino) es indetectable en sangre durante esta administración. Esto sería una ventaja en muchos casos, minimizando los efectos adversos y colaterales del tratamiento sistemático.

Parece una muy buena idea. Ahora se ha de ver si realmente es tan efectivo como dicen...


Feliz semana!!



Ya llega el invierno. Demos un paseo en trineo tirados por perros. Espectacular!!







Fuentes: