Llevo tres días sin voz...

Hoy ha venido Marc a consulta. Dice que está "afónico". Lleva un par de días sin voz.

Vamos a estudiar más en profundidad a Marc. Tiene 51 años, trabaja en un colegio público como profesor. No hace mucho deporte, según cuenta, y lleva ya muchos años fumando aunque dice estar pensando en dejarlo... Ahora está fumando 1 paquete al día. No refiere otros hábitos tóxicos tales como drogas. Sí dice tomar alcohol de vez en cuando. Como antecedentes patológicos de interés destaca una alergia a metamizol®, operado de apendectomía y amigdalectomía en la juventud. Actualmente está tomando tratamiento para la hipercolesterolemia y para el reflujo gastroesofagico con mal control, en manos del servicio de digestivo.

Clínicamente presenta disfonía de años de evolución, con épocas de mejoría, carraspera ineficaz y sensación de cuerpo extraño laringofaringeo. Marc no relaciona claramente la disfonía con el uso vocal, ya que es profesor. Canta en la coral de la escuela pero hace más de 6 meses que no ensaya porque no le llega el tono. No refiere otra sintomatología asociada. Ahora lleva 3 o 4 dias que la voz se le ha apagado mucho, como nos comenta.

Vamos a explorarlo. En la palpación cervical no presenta adenopatías ni masas palpables. La orofaringe no muestra lesiones mucosas ni de otro tipo. La endoscopia nasal es normal. Pasamos ahora a realizar una fibrolaringoscopia:
- base de la lengua prominente, vallecula y epiglotis sin patología, cuerdas vocales con formaciones granulomatosas sobretodo en tercio posterior de ambas cuerdas más prominente en la c. vocal derecha, la comisura posterior laringea se encuentra engrosada, la movilidad de la glotis es normal.
La imagen fibrolaringoscopica es esta:

¿Cuál es vuestro diagnóstico diferencial?
¿Pediríais más pruebas complementarias?
¿Qué tratamiento os parece el adecuado?

Esta semana tendremos el diagnóstico (lo podréis ver también aquí)





Vayamos un poco más lejos de la laringe y adentrémonos en el cuerpo humano... Fascinante viaje al interior de nuestro organismo. Vamos a verlo...

Nathional Geografic

La música….

Dia 21 de junio, Día de la Música.

Una fiesta que actualmente se celebra en un centenar de países europeos y que se quiere generalizar a toda Europa. Se celebra con el inicio del verano, el 21 de junio. Impulsado por Francia, no ha acabado de arraigar en todos los países. Se celebran conciertos populares, música en las calles, e incluso de deja al público tocar los instrumentos. Todo un acontecimiento que quizás sería bueno que cristalizara.

Y, como es que la música nos fascina tanto? Sea la que sea, todos tenemos nuestra canción o nuestro estilo, o nuestra música preferida. Y es gracias al oído que podemos disfrutar de estos maravillosos sonidos que componen la música. Desde Mozart hasta Rod Stewart, desde Häendel  hasta Madonna, desde los trovadores hasta El Último de la Fila…. Un sinfín de músicas, un sinfín de sonido, un sinfín de melodías todas ellas captadas por nuestro diminuto oído.

¿Cómo es este sistema tan pequeño? ¿Cómo es el oído?

Necesitaríamos cientos de páginas para poder describir y entender por completo como es y como funciona nuestro oído. Pero vamos a intentar sintetizar.

Vimos ya en una entrada anterior las partes esenciales del oído. Recordémoslas:

- oído externo, lo forman el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. Su función es la de dirigir el sonido hacia el tímpano y amplificarlo.

- oído medio: formado por el tímpano y la caja timpánica, donde se encuentra la cadena de huesecillos. El yunque, el martillo y el estribo. ¿Os acordáis de cuando los estudiábamos en el cole…? Estos se encargan de transmitir el sonido que le llega del exterior hacia el oído interno.

- oído interno: formado por el caracol y el nervio auditivo, que finalmente llegará a los centros cerebrales auditivos. Este oído interno se encarga de transformar el sonido que le llega en forma de onda sonora en estímulo eléctrico (que es como funciona el sistema nervioso). De esta manera el sonido llegará a los centros neuronales del área auditiva y es allá donde oímos, donde somos conscientes del sonido.

Es un sistema muy complejo formado básicamente por dos partes: la transmisiva y la sensorial. En el oído interno, dentro del caracol, están las células que se encargan de transformar el sonido en estimulo eléctrico, un fenómeno fundamental para poder oír. 

Fijaros que divertido bailoteo se da esta célula ciliada externa al ritmo de rock...

Fuente: youtube https://www.youtube.com/watch?v=L1MLdUN-_x0

En este caracol encontramos, entre otras muchas estructuras, las células ciliadas externas y las internas. Estas tienen la función de la mecanotrasnducción, la amplificación y la tonotopía cocear. Es decir, transforman la energía mecánica de la onda sonora física en señales bioeléctricas; amplifican la señal eléctrica, sobretodo las células ciliadas externas; e intervienen en la tonotopía coclear, es decir que cada parte de la coclea se encarga de una determinada frecuencia del sonido.

Aquí podéis ver un par de vídeos explicativos bastante gráficos de cómo funciona el oído.

Gentileza de Med-El

Gentileza de GAES

Con la música podemos hacer infinidad de cosas. Entre ellas está una terapia.

Muchas son las cualidades que se le atribuyen a la música como 'terapeuta'. Hay multitud de estudios en los que se relaciona la terapia musical con el beneficio en determinadas patologías, como por ejemplo el Alzheimer o el Parkinson. A través de la musicoterpia se ha visto beneficios en patologías neuro-degenerativas y otros trastornos neurológicos.

Se le llama Musicoterapia a la aplicación de la música, el sonido y el movimiento a través del entrenamiento de la escucha y la ejecución instrumental sonora, integrando así lo cognitivo, lo afectivo y lo motriz, desarrollando la conciencia y potenciando el proceso creativo.

Según el Comité de la Práctica Clínica de la World Federation of Music Therapy (Hamburgo, 1996), la musicoterapia se define como el "uso de la música y/o sus elementos (sonido,ritmo, melodía, armonía) realizado por un musicoterapeuta calificado con un paciente o grupo, en un proceso creado para facilitar, promover la comunicación, las relaciones, el aprendizaje, el movimiento, la expresión, la organización y otros objetivos terapéuticos relevantes, para así satisfacer las necesidades físicas, emocionales, sociales, mentales y cognitivas. Tiene como fin desarrollar potenciares y/o restaurar las funciones del individuo de manera que éste pueda lograr una mejor integración intra y/o interpersonal y consecuentemente una mejor calidad de vida a través de la prevención, rehabilitación y tratamiento".

Música y Alzheimer y Parkinson:

Se le atribuyen numerosos beneficios a la música y la musicoterpaia y es utilizada para muchas alteraciones, a cualquier nivel y edad:
- niños: dificultad en el aprendizaje, problemas conducta, autismo, deficits mentales, deficiencia en la socialización, baja estima, problemas crónicos como cáncer, cardiopatía, dolor...
- enfermedad de Alzheimer, drogodependencias y abuso de tóxicos, daño cerebral por traumatismos o enfermedades, enfermedades degenerativas, enfermedades terminales, dolor crónico por cáncer, secuelas de accidentes...
- útil para redudir el estrés, ayuda en el parto, aumentar la creatividad, mejorar la autoestima, disminuir la ansiedad
- permite cambiar el estado de ánimo, mejorar habilidades de socialización, ayuda a autocontrol, ayuda a poner en práctica habilidades personales

Aunque en los niños también se puede utilizar la música era el desarrollo de determinadas facetas, sin necesidad de tratar patologías, para estimular el crecimiento personal y las relaciones interpersonales. Ayuda a relacionarse con los otros compañeros del colegio y a que el niño se exprese con mayor fluidez y libertad.




Y es que dicen que la música amansa a las fieras....

¿Damos un paseo por la historia de la música...? Acompañarme......

Fuentes:
- Nonpharmacological treatments for patients with parkinson´s disease.
- Musical training as an alternative and effective method for neuro-education and neuro-rehabilitation.
- A description of use of music therapy in consultation-liaison psychiatry

- Music therapy for health and wellness

Dolor de oído. ¿Es siempre por una otitis? (2)

Hoy ha vuelto Juan a la consulta. Dice que está mejor de su dolor de oído.

¿Habéis pensado ya que puede ser?

Sí, así es. Juan no tenia una otitis. Recordemos. Juan vino por una otalgia, un dolo de oído derecho aunque en ocasiones era bilateral, sin fiebre ni otorga, que le duraba ya desde hacia algunos meses atrás. Esta otalgia se acentuaba al masticar y a veces al dormir sobre ese lado de la cara.

Veamos entonces cuáles con las causas de otalgia o dolor de oído:

Del oído externo, tenemos entre otras:

- otitis externa difusa: bacteriana (la más común), otomicosis, pericondritis

- forúnculo en el conducto auditivo externo (CAE), otitis externa circunscrita

- erisipela del pabellón auricular

- zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt)

- otitis externa eccematosa (eccema ótico, alérgica, por contacto)

- traumatismo mecánico, térmico (congelación, quemaduras)

- cuerpo extraño o cerumen residual

- tumores, granuloma eosinófilo, granulomatosis con vasculitis (de Wegener)

Del oído medio:

- OMA

- exacerbación de otitis media crónica

- inflamación aguda vésico-hemorrágica de la membrana timpánica o miringitis bullosa (infección viral de la membrana)

- mastoiditis

- tumor localizado en la cavidad timpánica o compresión o infiltración de la trompa de Eustaquio

- disfunción de la trompa de Eustaquio: inflamación, cáncer, granulomatosis con vasculitis (de Wegener)

- traumatismo: lesión mecánica directa de la membrana timpánica o de la cabeza

- barotrauma (durante un vuelo en avión, buceo, explosión)

- traumatismo acústico (un concierto de rock, discoteca, petardos...)

Otalgia refleja o secundaria: 

- enfermedades dentales (causa más común de la otalgia refleja): pulpitis, periodontitis, traumatismo dental, falta de erupción del tercer molar

- alteración de la articulación temporomandibular

- inflamación o cambios degenerativos en la columna cervical

 -neuralgia: nervio trigémino, nervios del cuello

- inflamación de las estructuras adyacentes de la oreja: glándulas parótidas, nariz y garganta, senos paranasales, arteria temporal

- inflamación de estructuras distantes: de la faringe y de las amígdalas, (faringitis, amigdalitis) nódulos linfáticos del cuello, tiroides, infiltración o absceso periamigdalino

- cáncer de la cavidad oral inferior, hipofaringe, amígdalas, laringe

- aftas, estomatitis aguda

- enfermedades del esófago: inflamación, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), hernia de hiato, cuerpo extraño

- enfermedades de la laringe: inflamación aguda, traumatismo, artritis cricoaritenoideo, cáncer

- enfermedades del sistema cardiovascular: infarto de miocardio, aneurisma

- otros: tortícolis, tumores y lesiones en la cabeza y en el cuello, inflamación del nervio facial (parálisis de Bell).
- otalgia psicógena: sospechar cuando los síntomas no se correlacionan con otros hallazgos orgánicos, la historia clínica del dolor es variable y no existe distribución típica del dolor.

También puede orientarnos algunos aspectos de la otalgia:

- momento de aparición:

• súbita: enfermedades agudas, más comúnmente OMA (otitis media aguda) o traumatismo, cuerpo extraño
• gradual: enfermedades de una dinámica más lenta (inflamación del conducto auditivo externo, tapón de cerumen, disfunción de la trompa de Eustaquio, cáncer de hipofaringe o laringe...)

- intensidad y caracteristicas:

• fuerte, con intensidad constante o creciente, a veces pulsátil: OMA, traumatismo, forúnculo en el CAE
• subaguda, de menor intensidad: inflamación difusa del CAE, tapón de cerumen, cuerpo extraño, otitis media crónica (OMC) durante las exacerbaciones, disfunción de la trompa de Eustaquio, a veces otitis media serosa
• aguda corta o pulsátil, punzante, que aparece periódicamente: neuralgia
• sensación de picazón o irritación: inflamación difusa del CAE, eccema de oído externo, tapón de cerumen o cuerpo extraño
• intermitente, periódico: otalgia referida

- duración: 

• aguda (hasta varios días): otitis aguda o traumatismo; en el caso del barotrauma, traumatismo acústico o lesiones de la membrana timpánica, el dolor agudo aparece inmediatamente después del traumatismo y se resuelve espontáneamente en 1 o 2 h; en la OMA aumenta hasta la ruptura de la membrana timpánica o hasta la realización de drenaje o resolución.
• crónica: otitis externa crónica, cuerpo extraño o tapón de cerumen, tumores de oído, algunos tipos de otalgia referida

- localización:  

• superficial: en el pabellón auricular, en la entrada y en el CAE
• profunda: en el oído medio

- caracteristicas del dolor:  

• aumenta en decúbito o al tragar: OMA
• aumenta al movilizar el pabellón auricular, especialmente al presionar o torcer el lóbulo: forúnculo del pabellón auricular externo, erisipela, pericondritis
• aumenta al masticar, al morder: forúnculo del pabellón auricular externo, disfunción de la articulación temporomandibular (ATM)

- exploracion fisica: 

• fiebre: infección
• síntomas de inflamación de las vías respiratorias superiores, rinitis: sugiere OMA
• vómitos: OMA u OMC y sus complicaciones
• sensación de taponamiento: disfunción de la trompa de Eustaquio, OMA, otitis media serosa, tapón de cerumen o cuerpo extraño en el CAE.
• hipoacusia: enfermedad del oído medio (OMA, otitis media serosa, otitis crónica, traumatismo), tapón de cerumen o cuerpo extraño en el CAE
• acúfeno, mareos: otalgia primaria
• tos o estornudos: OMA, cuerpo extraño en el CAE (tos refleja)
• otorrea purulenta en CAE: OMA con perforación timpánica o ruptura y vaciado del forúnculo, otitis externa del CAE
• otorragia: traumatismo de la membrana timpánica o de los huesos de la base del cráneo
• alteraciones de la piel del pabellón auricular o de alrededor:
• eritema circundante: otitis externa, erisipela, pericondritis o condritis, mastoiditis, quemaduras o choques mecánicos
• edema: otitis externa, erisipela, pericondritis o condritis, inflamación o absceso subperióstico de mastoides, quemaduras o traumatismo mecánico, parotiditis, adenitis
• nódulo de base enrojecida con infiltración: forúnculo
• erupciones vesiculares: herpes zóster, herpes simple
• heridas y hematomas, petequias: choque mecánico
• pabellón auricular abultado y asimétrico: mastoiditis.

Como veis, hay multiples causas que pueden producir otalgia o dolor de oído, no solamente la otitis...

Y, ¿qué tendá Juan?

Nuestro paciente presenta una otalgia refleja. Y la causa que afecta al paciente en este caso es una disfunción de la articulación tempero-mamdibular (ATM).

Veamos porque.

Los sintomas que solemos tener ante una disfunción de la ATM son:

• Chasquidos al abrir la boca.
• Desgaste de dientes.
• Tensión muscular en la zona.
• Dolor de cabeza.
• Despertar con la mandíbula dolorida.

Cuando la disfunción se agrava los síntomas son más apreciables e incluso pueden llegar a ser muy invalidantes, dificultando el habla y la masticación y deglución de alimentos: Dolor que irradia desde la mandíbula hacia el oído, el ojo o el cuello, Sensación de rigidez en los músculos que mueven la articulación, Pérdida o dificultad de movimiento de la mandíbula, Cambios en la alineación de los dientes, tanto superiores como inferiores o Chasquidos dolorosos al moverla.

Las causas mas frecuentes de disfunción ATM son una maloclusión dentaria es decir, un defecto en la alineación de los dientes, bruxismo, traumatismo que resulta en el desplazamiento del disco articular, estrés, tensión emocional, contractura muscular o tratamientos dentales mal realizados, entre otras.

Así que tenemos a nuestro paciente Juan con una disfunción de la ATM que le molesta desde hace meses.

Hemos de pensar en una disfunción de la ATM ante un paciente con una otalgia que suele ser paroxística, a punzadas, con una exploración del CAE y membrana timpánica normal, que viene de semanas o meses atrás y que duele de vez en cuando. Seguramente antes de venir a nosotros ya habrá consultada algún compañero otorrino. Suelen decir que el otro médico no le ció nada en el oído, pero que le sigue doliendo…

El manejo de la disfunción de la ATM podemos iniciarlo nosotros aunque lo correcto será derivar al paciente al cirujano maxilofacial o al odontólogo.
Empezaremos con antiinflamatorios no esteroides y calor local. Es recomendable tomar una dieta blanda para no sobrecargar la articulación aunque el tratamiento dependerá  de la causa.

Así que Juan, tras los AINES y la dieta blanda, nos comenta que ya está mejor!!


Feliz semana !!

Vamos mientras a mirarlo todo con un poco más de perspectiva ….

https://www.youtube.com/watch?v=kly5phu8EJg

Fuentes:

- Referred otalgia induced by large tonsillolith

- Urgencias en atención primaria: Otalgia. S. Blas Alonso y J. L. Alonso Pérez. 2016.
- Kuttila SJ, Kuttila MA, Niemi PM, Le Bel YB, Alanen PJ, Suonpaa JT. Secondary otalgia in a adult population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:401-5.

Pásame un bastoncillo para del oído...que tengo un picor...!!!

Qué gusto da limpiarse y rascarse el oído con un bastoncillo de algodón.... verdad?

Pero, ¿cuántas veces os hemos dicho los otorrinos que no deben lavarse ni rascarse los oídos y menos con objetos punzantes…?

Es una pequeña lucha que llevamos contra esta práctica extendida de "meterse" cosas en el oído.

Vaya tontería, no? Qué pesados somos lo otorrinos, verdad?

Bueno, no es tanta tontería si vemos lo que podemos hacer con un simple bastoncillo de algodón o una llave o un palillo...

Empezemos por el principio. La cera no nos gusta, verdad? Es…sucia…pringosa... Pero entonces, ¿por qué está la cera en el conducto auditivo externo? ¿Por qué el oído produce cera?

La cera no está porque sí en el oído. Tiene su función  como todo en el cuerpo humano. Esta cera está formada por la secreción de las glándulas sebáceas y ceruminosas del tercio externo del conducto auditivo, por escamas de la descamación de la piel y por restos celulares. Todo esto se mezcla con la grasa de la piel y forma la cera, un material de aspecto céreo y algo pegajoso.

Su función es:

- limpieza: la descamacion normal de la piel en forma de escamas se mezclan en la cera y es poco a poco expulsada hacia el exterior del conducto, por su movimiento de migración.

- proteccion: tiene un pH ácido formando una barrera química. También es una trampa para cuerpos extraños e insectos ya que es pegajosa y tiene mala olor. También tiene función antibacteriana gracias sobretodo a las ceramidas que forman una capa lipídica que cubre toda la piel.

- lubricación: la capa lipídica que cubre la piel facilita la lubricación del conducto

Y fíjate que curioso: las ballenas también producen cera y en capas con lo que es posible saber con que contaminantes se han encontrado a lo largo de su vida, por ejemplo, ya que la cera no la expulsan como nosotros.

Así que ya veis porque es importante tener cera en el oído y no es aconsejable quitarla con bastoncillos, palillos o cualquier otro 'instrumento'. Desproveemos al oído de uno de sus factores de protección.

La cera tiene que quedarse en el conducto y hacer su función. No hay que quitarla. Solo, claro está, cuando se acumula de forma excesiva y forma el tapón de cera. En este caso en cuando entramos nosotros en escena para realizar la extracción del tapón de cera. Hoy en día lo hacemos con unas pinzas o con un aspirador, de esta manera nos aseguramos de no lesionar el conducto o el oído medio, ya que no sabemos que hay detrás ni como está el tímpano, por ejemplo. La extracción con sistema de jeringa y chorro de agua tibia todavía se usa en algunos centros de salud y por algún otorrino.

Y entonces, nos preguntamos ¿por qué tengo esa necesidad de rascarme el oído para quitarme la cera...? Es que me pica...y me da un gustito...

La cera no pica. No es el responsable de que el conducto nos pique. La cera solamente no nos gusta... Y entonces, ¿por qué me pica el oído...?

Hay varios motivos por lo que esto puede ocurrir. En primer lugar tenemos las otitis. El prurito o picor es uno de los síntomas característicos de las otitis por hongos u otomicosis. En esta infección a parte de la supuración y el leve dolor, el prurito es el síntoma fundamental.

Y tenemos, por otro lado, las dermatosis. Bajo este término genérico suelen designarse las enfermedades cutáneas. Entre ellas tenemos:

- eccemas. El diagnóstico de esta enfermedad cutánea corresponde a dos entidades bien conocidas por los dermatólogos, y puede diferenciarse el eccema atópico o constitucional, y el eccema de contacto o  eccema verdadero. La atopia es una enfermedad genética que se caracteriza por manifestaciones de tipo alérgico. Clínicamente la atopia se manifiesta por la asociación de rinitis, asma y una dermatitis o eccema que se caracteriza por dermografismo blanco, sequedad con descamación y sobre todo la existencia de un umbral muy bajo para el prurito, que se desencadena ante estímulos muy variados (toallas, sudor, emoción...). El prurito es su signo constante y marcado y se localiza especialmente en el conducto auditivo externo, aunque puede situarse en los pliegues retroauriculares, y sobre todo infraauriculares. El prurito puede producir liquenificación, que se caracteriza por el engrosamiento de la piel y salida de liquido claro por el oído.

- eccema verdadero o de contacto. Este eccema es poco frecuente, y se debe a una alergia de contacto. El diagnóstico puede sospecharse si se observan las vesículas, pero muy a menudo el diagnóstico se establece por exclusión, ante una dermatitis no específica que se agrava a pesar de la aplicación de los antibióticos o antisépticos adecuados. En la práctica, se debe pensar en un eccema de contacto ante toda dermatitis del conducto auditivo externo que se cronifica a pesar de los tratamientos tópicos.

Eccema de conducto auditivo externo

- psoriasis. Es una dermatosis eritemato-descamativa frecuente, por lo general familiar. Se caracteriza por un crecimiento anormalmente rápido de la epidermis con escamas, a menudo más grandes que las de la dermatitis seborreica.  Las lesiones predominan habitualmente en el conducto. La abundancia de escamas es muy variable de unos pacientes a otros, y en la misma persona, entre uno y otro lado en el curso de la evolución. A veces se observan verdaderos tapones de escamas que obstruyen el conducto auditivo. Las lesiones son pruriginosas, por lo que pueden asociarse lesiones por rascado. El diagnóstico suele ser fácil cuando existen antecedentes personales y/o familiares, y sobre todo por la existencia de lesiones en otras localizaciones.

- dermatitis seborreica: es una dermatosis eritemato-descamativa frecuente. La afectación auricular de la dermatitis seborreica es muy común, y afecta a la concha, al conducto auditivo externo y al pliegue retroauricular. No parece tener relación con la seborrea. La lesión clásica es el eritema a menudo pruriginoso, que aparece en el oído. Las escamas suelen ser de menor tamaño que las de la psoriasis. Las lesiones son discretas, pero también pueden acompañarse de lesiones por rascado.

Estas dermatosis se tratan con tratamientos tópicos que nos administrará el ototrrino tras la visita a su consulta. 

Pero, como decíamos antes, el rascarse con un bastoncillo o un palillo puede comportar riesgos evitables. En la consulta vemos lesiones a causa del uso de estos bastoncillos que habitualmente son fortuitas. La perforación timpánica es una de ellas.

Perforaciones de este tamaño o habitualmente  menores son posibles. A la exploraci0on con el endoscopio o microscopio vemos una rotura irregular del timpano con restos de sangre. En el menor de los casos la cadena de huesecillos no se altera y no tendremos una sordera o hipoacusia. Si el traumatismo es importante puede dañarse esta cadena de huesecillos y presentar una pérdida de audicion más o menos importante. En este caso la cirugía será obligada. Y si el traumatismo o golpe es todavía mayor puede producir en el peor de los casos un vértigo por lesion del oído interno. Es raro pero no imposible. Aquí sí que el problema ya se vuelve grave ya que si se produce una fístula (una comunicación del oído interno con el exterior, causa del vértigo y sordera) el tratamiento es más complejo con no todas las garantias de poder solucionar el problema. 

El uso de bastoncillos puede no ser una acción vanal, puede comportar riesgos importantes para tu oído.

Si os pica el oído no os lo rasqueis con objetos punzantes, finos, ni con bastoncillos de algodón. Acudir al otorrino, él os dará la solución.

Si teneis un tapon de cera, el otorrino os lo extraerá de la forma correcta.

Como me dijo el catedrático de ORL durante la carrera de medicina, "los oídos se limpian con los codos".

Fuentes:

- Impacted cerumem: composition, production, epidemiology and management.

- Does Hearing Aid Use Increase the Likelihood of Cerumen Impaction?

- Risk of otitis externa following manual cerumen removal

POLIPOSIS NASOSINUSAL ASOCIADA: Tíada ASA

Sí, Marga, nuestra paciente, tiene el síndrome de Widal, tríada ASA o de Sempter.
Fue descrito por Fernand Widal en1922 y retomado por Septer y Beers en 1968. Asocia la poliposis nasosinusal junto con el asma y la intolerancia a la aspirina® (AAS) y antinflamatorios no esteroires (AINES). 
La aspirina y los AINES han estado ampliamente utilizados desde su comercialización en 1899, aunque ya en 1763 un clérigo inglés, Edward Stone, inició el primer estudio sobre los efectos del extracto del sauce.

El mecanismo de acción de la hipersensibilidad se expli­ca por el desequilibrio entre la prostaglandinas, causa que precipitará el broncoespasmo en éstos pacientes tras la ingestión de AAS. y/o AINES y constituye la segunda causa de reacciones adversas a medicamentos después de los Beta-lactámicos. 

La tríada de Widal es una de las formas más agresivas de poliposis nasosinusal (PNS).

En la población de pacientes afectados por PNS, el 13% son portadores de esta tríada. De los pacientes con poliposis, entre un 10-30% tienen intolerancia a AINES. Y de los pacientes con intolerancia a AAS, el 40-60% tienen pólipos nasales.

Fernand Widal (1862-1929). Wikipedia

La clínica del síndrome de Widal suele aparecer entre los 40-50 años. En la infancia es totalmente excepcional encontrar esta patología. El tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas respiratorios y la intolerancia a la aspirina es variable, oscilando entre algunos meses y 25 años. El asma se caracteriza por la aparición de franca eosinofilia en el lavado bronquioalveolar de la mucosa bronquial. Para su diagnóstico, la anamnesis o historia clínica es fundamental. Nos apoyaremos también en las pruebas diagnósticas del neumólogo y en las nuestras, como veremos más adelante.

La intolerancia a los AINES se soluciona evitándolos. El asma lo manejan perfectamente los Neumólogos. Y, ¿qué nos queda a los otorrinos…?: la POLIPOSIS NASOSINUSAL.

La POLIPOSIS NASOSINUSAL es una enfermedad inflamatoria en la que tiene lugar una degeneración edematosa multifocal y bilateral de la mucosa de las masas laterales del etmoides y maxilares. Esta degeneración provoca la formación de lesiones polipoides lisas, gelatinosas, translúcidas y piriformes, que progresivamente van ocupando los meatos de los senos etmoidales o maxilares hacia las fosas nasales. Tiene carácter benigno y no degenera en malignidad. Es una patología crónica tanto en sus manifestaciones como en su tratamiento, que más adelante veremos.

La poliposis nasosinusal la encuadramos dentro de la rinosinusitis crónica (RSC) y se suele englobar dentro de una única entidad patológica. La rinosinusitis es una enfermedad inflamatoria que afecta a las mucosas de las fosas nasales y de uno o más senos paranasales. La mucosa de las fosas nasales se continúa con la de los senos paranasales, por lo que esta última se suele ver afectada cuando existen patologías que tienen su origen en procesos inflamatorios de la primera. La RSC es una enfermedad multifactorial en la que están postuladas varias teorías causales, como veremos. Sin duda, el complejo ostiomeatal (una unidad funcional compuesta por los orificios de drenaje de los senos maxilares, las celdas etmoidales anteriores y sus orificios de drenaje, el infundíbulo etmoidal, el hiato etmoidal y el meato medio) desempeña un papel importante en la patogenia de esta enfermedad.
Y nos surge una pregunta: ¿por qué aparecen las formaciones polipoideas de la mucosa en los pacientes con poliposis y no en todos los que presentan una rinosinusitis?

La poliposis no es nueva. Hipócrates, alrededor del año 400 a. C. hizo la primera descripción precisa de la enfermedad. Los llamó polypous (poly- por muchos y –pous por pediculados) y los clasificó en duros y blandos. La técnica quirúrgica propuesta por el propio Hipócrates consistía en rodear el pedículo del pólipo con un lazo y traccionar de él, eliminándolo desde su origen, y ha permanecido inalterada hasta el siglo XIX. En el siglo II d. C, Galeno refiere la exéresis de pólipos con una lanceta pequeña y estrecha, completando el procedimiento con una cureta, con el fin de eliminar la base de implantación. En el siglo VI d. C, Aetius de Amida considera que los pólipos están causados por un humor denso y pegajoso que desciende de la cabeza. 

Aetius de Amida: médico y escritor bizantino. Trabajó como médico personal del emperador Justiniano I. Escribió una enciclopedia médica titulada Dieciseis libros médicos o Tetrabiblión (Βιβλία Ιατρικά), un compendio del saber médico del Imperio Bizantino heredado de Galeno. Wikipedia

Más adelante, Ioannes Actuarius (siglo XIV d. C.) añade a las descripciones previas el concepto de obstrucción en el drenaje de las secreciones nasosinusales. En 1882, E. Zuckerlandl, en un estudio sobre 39 autopsias, describió de manera precisa la localización y los cambios histológicos similares a los de una inflamación catarral. En 1885, Woakes describe como causa de los pólipos una etmoiditis necrosante infecciosa; por lo tanto el tratamiento pasó a ser la extracción rutinaria del etmoides por vía externa. En 1925 Bourgeois sugirió una etiología alérgica que fue ampliamente aceptada y difundida durante el resto del siglo XX y que junto con otras teorías hoy todavía está vigente.

Existen múltiples patologías que asocian pólipos nasales, entre las que podemos encontrar: asma, fibrosis quística, el síndrome de Kartagener, el síndrome de Young, inmunodeficiencias, sinusitis fúngica, etc. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que presentan pólipos nasales están afectados de una enfermedad inflamatoria de la mucosa sinusal cuya etiología aún hoy no está clara. Las teorías propuestas son:  

- Teoría alérgica: hay una alta concentración de eosinófilos dentro de los pólipos. Actualmente se acepta que la alergia predispone o potencia la poliposis nasal.  

- Teoría mecánica: las alteraciones del flujo aerodinámico del aire en una fosa nasal estrechada hace que la mucosa inflamada soporte una mayor presión negativa. Esto, unido a otros factores, promovería la retención del moco.  

- Teoría vasomotora: alteración en el sistema nervioso autónomo de la mucosa nasosinusal, apareciendo un incremento en la concentración de aminas. Se produciría un aumento de la permeabilidad vascular, la activación de receptores alfa- adrenérgicos y un edema submucoso.  

- Teoría infecciosa: la infección de la mucosa nasosinusal fue una teoría muy aceptada en el pasado, pero hoy día se piensa que sería consecuencia de la obstrucción nasal y no causa de poliposis.

- Teoría genética: la poliposis nasal es una enfermedad poligénica. Se ha detectado una mayor presencia  significativa del haplotipo HLA-DR7 en pacientes que asocian poliposis nasal, asma e intolerancia a la aspirina.  

- Teoría inflamatoria: en la poliposis nasal existe un aumento de eosinófilos, mastocitos, interleuquinas y leucotrienos.

Poliposis nasosinusal

Para el diagnóstico de rinosinusitis crónica, grupo donde se encaja la poliposis nasosinusal, se necesitan alguno de los siguientes criterios:

- obstrucción / congestión nasal

- secreción anterior o posterior

- dolor / presión facial o

- déficit / pérdida del sentido del olfato.

Junto con cualquiera de los siguientes hallazgos:

- hallazgo en la endoscopia nasal de pólipos nasales, rinorrea mucopurulenta procedente del meato medio o edema / obstrucción de la mucosa, fundamentalmente del meato medio;

- hallazgos en la TAC de cambios en la mucosa del complejo ostiomeatal o sinusal.  

Hay algunos factores asociados a la RSC con PNS, como son y hemos visto :
- alergia
- asma
- intolerancia a AAS
- predisposición genética
- factores ambientales: no están claro pero se postula el humo (de tabaco o de estufas de fuego de leña) como posible factor.

¿Qué síntomas vamos a encontrarnos? ¿Solamente los que nos contaba Marga, nuestra paciente?

En la poliposis tenemos unos síntomas clásicos. La sensación de ocupación nasal aparece en los inicios de la enfermedad que si evoluciona llegará a fase de obstrucción, que suele ser bilateral. La alteración del olfato puede ser el primer síntoma, la hiposmia o anosmia en etapas más avanzadas. Insuficiencia respiratoria nasal: el síntoma príncipes. Suelen referirlo por casi todos los pacientes, típicamente es bilateral y empeora estando en decúbito supino. La rinorrea o mucosidad es anterior y posterior y suele ser espesa, sobretodo en épocas de sobreinfección. Otros síntomas menos frecuentes son el picor nasal y estornudos causados por la hiperactividad de la mucosa nasal y por la alergia asociada en ocasiones. La cefalea, molestias oculares y epistaxis son otros síntomas asociados. El dolor es raro, solo en casos de infección aguda sobreañadida igual que la expístaxis o sangrado nasal

Bien, ahora ya tenemos la triada ASA con nuestra poliposis nasosinusal por rinosunusitis crónica, el asma y la intolerancia a AAS.
¿Qué hacemos?

Para el tratamiento de la PNS tenemos varios fármacos. Corticoides, antibióticos y cirugía son la base del manejo de la PNS.
Las soluciones salinas isotónicas o hipertónicas producen una mejoría subjetiva de los síntomas y del aclaramiento mucociliar, mejoran la eliminación de secreciones y evitan la formación de costras, pero los datos son limitados para hacer una recomendación con suficiente nivel de evidencia. La vitamina C, cinc, equinácea, descongestivos, antihistamínicos sistémicos y mucolíticos no se recomienda en las últimas revisiones por falta de efectividad o por posible toxicidad.
Los corticides tópicos nasales en aerosol o en gotas nasales son efectivos sobre la PNS. Se ha comprobado que los corticoides tópicos en aerosol ejercen unos efectos claros sobre la PN bilateral y sobre los síntomas asociados a los PN (obstrucción nasal, rinorrea y estornudos), pero su efecto sobre el sentido del olfato es escaso. La categoría de las pruebas científicas que respaldan los efectos sobre el tamaño de los pólipos y sobre los síntomas nasales asociados con la PN es elevada (Categoría Ia). En cuanto a los síntomas por separado, la obstrucción es el que responde en mayor grado a la administración de corticoides, pero la mejoría del sentido del olfato no es tan patente. Las gotas nasales son más eficaces que los aerosoles administrados mediante pulverizadores y ejercen un efecto positivo significativo sobre el sentido del olfato (Categoría Ib).

Tratamiento con corticoides nasales en la PNS. Consenso europeo 2007.

Tratamiento con corticoides nasales en la PNS. Consenso europeo 2012.

Los corticoides también se administran por vía sistémica, oral, solos o combinados con la vía tópica.
El antibiotico de elección sigue siendo la amoxicilina-clavulánico aunque por el momento no se dispone de estudios controlados con placebo sobre los efectos del tratamiento con antibióticos. Los estudios en los que se comparan los efectos de los antibióticos ofrecen pruebas científicas de la Categoría II, y no indican que existan diferencias significativas entre el ciprofloxacino y la amoxicilina-ácido clavulánico o la cefuroxima acetilo.

Pautas cortas con AB en la RSC. Consenso europeo.

Pautas largas con AB en la RSC. Consenso europeo.

Parece que el tratamiento a largo plazo con dosis bajas de macrólidos es eficaz en casos seleccionados, cuando fallan los corticoides tópicos y las pautas cortas de antibióticos. Aunque no se conoce el mecanismo de acción exacto, probablemente se produce un descenso de la respuesta inmunitaria del huésped y una disminución de la virulencia de las bacterias colonizadoras. Si se pretende aceptar este tratamiento según los criterios de la medicina basada en pruebas científicas, es necesario que se lleven a cabo estudios controlados con placebo para establecer la eficacia de los macrólidos.

Hay algunos otros tratamientos que se han usado para la RSC y PNS:

Otros tratamientos para la Rinosinusitis. Consenso europeo

Y como no, la CIRUGIA.
La intervencion quirúrgica llamada CENS o cirugía endoscópica nasosinusal, hoy en día es el gold standard del tratamiento de la PNS. Mediante la cirugía endoscópica hoy en día somos capaces de operar la poliposis sin incisiones externas con una eficacia mayor a los abordajes externos como el de Caldwell-Luc, que comporta un mayor riesgo de irritación del nervio infraorbitario y de tumefacción facial en las fases precoces del postoperatorio.

Un importante estudio de investigación de resultados clínicos (Categoría II) y más de cien series de casos revisadas (Categoría IV) con resultados altamente consistentes sugieren que los pacientes afectados por cuadros de RSC con o sin PN obtienen beneficios con las intervenciones de cirugía sinusal. Aparecen complicaciones graves en menos del 1% de los casos y se tienen que llevar a cabo revisiones quirúrgicas en aproximadamente un 10% de los pacientes en los tres años siguientes a la intervención. 

En general, no obstante, en la mayoría de los pacientes con RSC, un tratamiento médico adecuado es tan eficaz como una intervención quirúrgica. La cirugía sinusal se debe reservar para los pacientes que no respondan satisfactoriamente al tratamiento médico aunque en la práctica clínica diaria se propone la cirugía antes del fracaso del tratamiento médico.

Pero casi mejor dejamos el profundizar en a cirugía para otro post, ya que da mucho de si y hablaríamos largo y tendido…

Mientras pasa la semana demos un paseo por la Serra de Tramuntana, ese maravilla que tan cerca tenemos algunos…

Míralo en https://www.youtube.com/watch?v=ndQgGyqRjfU

Fuentes:
- Consenso europeo sobre rinosinusitis y poliposis nasales. 2007

- Documento de consenso de la sinusitis. 2013.

- Síndrome de Fernand Widal. Revision de 7 casos. 2010.

- Intolerancia a la aspirina en pacientes con poliposis nasal y asma bronquial. 2009.
- Rinitis, rinosinusitis crónica y poliposis nasal. Su relación con la gravedad del asma. 2008