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miércoles, 23 de octubre de 2019

El implante coclear. ¿Funciona?

Implante coclear. ¿Realidad o futuro?




Hoy en día ya nadie se hace o se debería hacer esta pregunta. 
La historia de este dispositivo ya es extensa, sus inicios datan de allá por 1930-40. Pero como en todo en esta vida, hay seguidores y detractores. 

Como se dice, el camino se hace al andar.

Hoy veremos qué es, para que sirve y también un poco de historia del implante coclear (IC).

En palabras de Blake Wilson, “El implante coclear es la prótesis neural más satisfactoria de todas las desarrolladas hasta la fecha. Es la prótesis más efectiva en términos de restauración de la función”.
Graeme Clark define así el implante coclear: “Un IC es un dispositivo que restaura parcialmente la audición en personas con pérdida auditiva severa a profunda estimulando eléctricamente las fibras nerviosas residuales de la cóclea. Es necesario cuando el órgano de Corti no se ha desarrollado o ha sufrido enfermedad o lesión en tal dimensión que ya no es posible obtener una audición satisfactoria con audífonos”.

El implante coclear ha sido un hito en la historia de la medicina. El solo hecho de haber sido el oído el primer órgano sensorial que pudo ser reemplazado por un implante, habla claramente de la importancia del mismo. 
Dar audición a una persona sorda o con una hipoacusia importante que hace relativamente pocos años le hubiera marcado para toda su vida con la etiqueta de 'sordomudo', no parece banal. Con el implante coclear se ha acabado este término de sordomudo. ¿No parece relevante este hecho? A mi, sí. Y me parece extraño que todavía no se le haya dado ese reconocimiento que se merece este dispositivo. Un Nobel para cada cosa..... 

Pero hay quien hoy en día todavía se pregunta si este chisme funciona. Y este chisme, estas cosas nuevas, parece que no son tan nuevas...

Para que nos hagamos una idea, la estimulación del nervio coclear ya viene de lejos.
Aquí algunos puntos importantes en la historia:


Audiología. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. 2014. Manuel Manrique Rodríguez, Jaime Marco Algarra

Hacia el final de la década de los años 80 ya se habían definido muchas de las características del IC actual. Así, en el National Institutes of Health (NIH) Consensus Statement sobre Implantes Cocleares de 1988 se calificaba el IC como un paso importante para la comprensión, prevención y tratamiento de la deficiencia auditiva y su repercusión sobre el lenguaje. Confirmaba la mayor eficacia del implante multicanal intracoclear sobre el monocal (intra o extracoclear) pero no establecía conclusiones respecto a las diferentes estrategias de procesamiento, las cuales se irían desarrollando y mejorando hasta las presentes hoy en día.

La historia comenzó en París en los años 50, con dos “Pies Negros” (Pieds-Noirs) que es como se conocían a los franceses de origen africano. Se les llamaba así porque se consideraba que sus pies eran “negros” de pisar el suelo de África, aunque sus familias fueran originarias de la Francia continental. Era una descripción que originalmente era un motivo de orgullo. Después de la guerra de Independencia de Argelia muchos pieds-noirs volvieron a Europa y la situación cambió. Estamos hablando de los doctores Djourno y Eyriès.
André Djourno nació en Argelia en 1904, donde se inició profesionalmente como doctor, y se trasladó a París en 1935. Hizo de profesor eventual en la Facultad de Medicina de la Universidad de París. Su campo principal era la innovación en la investigación fisiológica y las aplicaciones de la electricidad. Por ejemplo, cuando la Compañía Eléctrica de Francia cambió la corriente de 120 Voltios a 240 Voltios, solicitaron a Djourno que mirara los riesgos que representaba de electrocución.
André Djourno

Esto provocó que se interesara en la reactivación del corazón y fue uno de los primeros que se interesaron en la construcción de un desfibrilador cardíaco. También trabajó en otros usos de la electricidad en el campo de la fisiología. Experimentó colocando pequeñas bobinas en animales. Estas bobinas consistían en una base central de hierro, con un alambre adherido firmemente alrededor de ella. Uno o ambos extremos del alambre eran colocados en contacto con el nervio o músculo que se quería estimular, la piel se cerraba y se aceleraba la curación. Usando el principio de inducción eléctrica, colocó otra bobina, conectada a una corriente eléctrica en el exterior de la piel, sobre la bobina implantada. La corriente que atravesaba esta bobina de inducción externa producía un campo electromagnético a través de la piel y de los tejidos e inducía una corriente en la bobina implantada. Un objetivo de esta técnica era estimular el nervio para activar el músculo del diafragma y así proporcionar una sencilla y extracorporal ventilación

que facilitaba la respiración a la gente con parálisis por poliomielitis. Djourno implantó estas bobinas en ranas y conejos, y recogió datos experimentales sobre la capacidad del cuerpo de tolerar la presencia de los implantes, y la capacidad de los nervios de soportar el estímulo eléctrico a largo plazo. Tenía, además, la idea de usar esta técnica para estimular el
nervio coclear en pacientes sordos Para evitar copias o robos de inventos y descubrimientos y así demostrar que eran los pioneros, los académicos franceses podían depositar sus notas sobre el invento en un “cachété de pli” (sobre sellado) en la Academia de Ciencias Francesa.
Djourno lo hizo, en 1953, con su idea de una prótesis coclear.
Cuatro años más tarde, en 1957, Djourno fue visitado por Charles Eyriès, otro “Pie Negro” de familia argelina francesa, que trabajaba en París. Eyriès tenía la reputación de ser un excelente otólogo. Tenía un paciente con complicaciones relacionadas con un colesteatoma en ambos oídos. Diez años antes, este hombre se había sometido a una cirugía de mastoides radical (en el oído izquierdo), dejándolo sin la audición en dicho oído y con una parálisis facial en dicho lado, al provocarle daños en el nervio facial. Alrededor de 1957, se repitió la situación pero en el lado derecho, con el mismo desgraciado resultado. 
Charles Eyriès
El paciente, un hombre de 50 años, se quedo sin audición en ningún oído y una cara totalmente paralizada, inmóvil. Acudió a Eyriès por su fama. Lo que éste hizo primero, fue explorar el oído derecho bajo anestesia local, en un intento de reparar el nervio facial. Esto resultó ser técnicamente imposible, debido a lo que Eyriès describió como una utilización anormal de los nervios a la hora de injertar el nervio facial. Eyriès decidió que haría otra tentativa al cabo de un tiempo usando el nervio ciático fetal. Durante esta primera operación, Eyriès había utilizado la diatermia eléctrica mientras exploraba el oído. Cuando la diatermia era utilizada, el paciente (el procedimiento se realizó bajo anestesia local) dijo que tuvo la sensación de oír. Más adelante, el paciente, que era ingeniero, llamó la atención de Eyriès sobre el hecho de que la diatermia le producía la sensación de oír, y le preguntó si era posible encontrar una técnica para ayudarle en su audición. Eyriès conocía el trabajo de Djourno, a través de colegas, y lo visitó. Djourno decidió intentar ayudarle. Con su ayudante, Danièle Kayser construyó una bobina adecuada, que fue encajada en resina de epoxi y esterilizada. Se publicó el primer artículo que describe la implantación coclear, en el “Comptes Rendus” (procedimientos) de la Societé de Biologie, de París, el 9 de marzo de 1957. El artículo está firmado por Djourno, Eyriès y Vallencien, y menciona la asistencia técnica de Danièle Kayser. Habla sobre las experiencias anteriores con animales de Djourno, y continua diciendo: “un paciente que había sufrido un daño importante en ambos oídos preguntó si era posible conseguir librarlo, aunque fuera parcialmente, de la sordera total a la cual estaba condenado. Este deseo era tan fuerte, a pesar de advertirle de gran probabilidad de que fallara el procedimiento, al ser experimental, que se decidió implantarle la bobina durante la operación para injertarle el nervio facial, el 25 de febrero. Después de insertar un injerto del Día del Implante Coclear nervio facial de 5cm, encontramos tal destrucción extensa que al principio vacilamos en implantar la bobina. Eventualmente, sin embargo, continuamos; en parte por razones psicológicas obvias y también porque pudimos identificar un pequeño tocón del nervio, solamente algunos milímetros largo, pero bastante accesible para colocar en contacto con él, el electrodo, sin poner en peligro al paciente" (esto significó probablemente sin la apertura del meato auditivo interno). “El alambre fue aislado con polietileno hasta su extremo y colocado en contacto con el tocón, algo raído del nervio. El otro extremo, no aislado, fue unido con la bobina en el músculo de temporal”.

Las primeras pruebas 
fueron realizadas tres días después de la operación, mucho antes que las actualmente habituales de cuatro a seis semanas. La bobina externa fue conectada a un amplificador que Djourno había construido previamente para estimular el nervio frénico en conejos. Este amplificador daba 15-20 contactos por minuto de corriente alterna a 100Hz. Cuando la bobina externa fue colocada a una cierta distancia de la cabeza, el paciente dijo que podía oír un sonido parecido a grillos. Al aproximar la bobina externa a la cabeza, el sonido se convirtió en más ruidoso y lo describió como una rueda chillona. Este informe fue presentado solamente ocho días después de la operación. Cinco meses más tarde hicieron un segundo informe, esta vez en el diario “Medicale”, con detalles de más pruebas. El paciente pudo distinguir diversas frecuencias de estimulación, aunque todas le sonaban igual: un sonido chillón aunque no desagradable. La bobina de inducción fue conectada con un micrófono y aunque el paciente no pudo entender completamente el mensaje, al cabo de un tiempo, fue capaz de identificar palabras de un pequeño listado cerrado (grupo fijo de palabras), incluyendo mamá, papá y “allo” (hola, en francés). En alguna ocasión conjeturó correctamente otras palabras, como “bravo”.  Lamentablemente, transcurrido un mes, el alambre que formaba el electrodo se rompió, y el dispositivo dejó de funcionar. Eyriès re-exploró el oído, e implantó una nueva bobina. Ésta funcionó de forma idéntica. El paciente estaba encantado de oír. Practicó usando el dispositivo en sus relaciones familiares y le gustaba escuchar las conversaciones que realizaban a su alrededor e incluso oír el sonido de las puertas que se abrían y se cerraban. Recuperó un cierto movimiento funcional facial. No tuvo estímulos indeseados del nervio facial, ni molestias, cuando el dispositivo estuvo funcionando. El segundo dispositivo,
probablemente por la misma razón que el primero, también dejo de funcionar. En 1959, Eyriès decidió no arriesgarse con una tercera operación, debido al estado de salud del paciente. De hecho, murió de un ataque al corazón veinte meses después de la primera operación. 
En esta época, se presentó un conflicto entre Djourno y Eyriès sobre el valor comercial potencial del implante. Djourno tenía una opinión muy clara de que, por principios, los avances científicos debían ser de dominio público, y rechazó considerar patentar el dispositivo. Construyó otro dispositivo que utilizó el cirujano Rogelio MaspetiolLa elección del paciente, en este caso, no fue tan adecuada. Era una joven vietnamita, que se había quedado sorda por la estreptomicina que le recetaron para curarla de la tuberculosis. El dispositivo le dio una sensación de audición, pero no fue informada adecuadamente de las expectativas que podía esperar del implante. Seis meses después de la operación volvió a Vietnam. Registraron que describía el estímulo eléctrico que oía como el sonido del “hou del hou” del viento. Djourno describió, en 1958, el uso del estímulo del promontorio en un paciente, con una aguja transtimpánica para comprobar la integridad del nervio coclear. Ésta es la primera descripción del uso de un electrodo transtimpánico de aguja, precediendo Portmann LeBert y Aran, en 9 años; también precedió a House y a Brackmann en 16 años, como la primera descripción del uso de un electrodo para el estímulo eléctrico del promontorio. Djourno continuó con su trabajo experimental. Reconoció la necesidad de una mejor discriminación de la frecuencia, separando los sonidos en diversas frecuencias y enviándolos en electrodos separados. Construyó una máquina que identifico las diversas frecuencias del habla y realizo el análisis de las frecuencias en tiempo real del discurso, incluyendo vocales, usando un osciloscopio. Las diversas frecuencias fueron encuadradas en diferentes electrodos: un prototipo con todas las características de un implante coclear de varios canales.
Así, antes de 1959, Djourno, trató con éxito muchas de las teorías y de la práctica de un implante coclear de varios canales y también inició el uso de la aguja transtimpánica y del estímulo transtimpánico del promontorio. Él y su equipo tenían doce publicaciones, dos pacientes y muchos datos experimentales. Sin embargo, necesitaba más fondos: tenía que contratar a un ingeniero, para continuar sus investigaciones. Le rechazaron la concesión de ayudas y, como indicamos anteriormente, no estuvo dispuesto a entrar en implicaciones comerciales. Por ello, tuvo que parar estas líneas de investigación y se dedicó a otras. Manifestó que ya había hecho lo que podía en este campo, poniendo los resultados a disposición pública y que otros científicos continuaran su trabajo. Djourno murió en 1996, a la edad de 92 años y se le enterró con su esposa en el cementerio de Monparnasse. Eyriès murió en la misma época, y se le enterró en la aldea de Charly, cerca de Bourges, al sur de París.

En 1961 el Dr. William House, en Los Angeles, junto a John Doyle (neurocirujano) y James Doyle (ingeniero), comienzan a desarrollar un implante de un solo canal (en realidad cinco electrodos con el mismo contacto). 


William F. House
William F. House




















El trabajo de House es continuado en 1970, en colaboración con Jack Urban (ex ingeniero de la NASA). Juntos desarrollan un implante comercial manufacturado por 3M. El llamado House/3M fue el primer implante comercial aprobado por la FDA (Food and Drug Administrationpara implantar sólo adultos. En 1964 Blair Simmons, de la Universidad de Stanford, implantó algunos pacientes con el primer aparato de seis canales; la particularidad fue que este dispositivo tenía una conexión percutánea y permitió las primeras aproximaciones de índole tonotópica de la cóclea. Paralelamente a estos pioneros californianos, en los años ‘70 se desarrollaron dos importantes grupos que trabajaron en el desarrollo de implantes cocleares, el primero en Viena, Austria, y el segundo en Melbourne, Australia.

En diciembre de 1977 el profesor Kurt Burian colocó un implante multicanal, aparato éste que fue desarrollado por los científicos Ingeborg y Erwin Hochmair, fundadores de MED-EL, productor de implantes auditivos desde 1989. Mientras en Australia Graeme Clark, de la Universidad de Melbourne, junto con la empresa Cochlear Limited, de Australia, llevaron a cabo el primer implante coclear, basando el desarrollo del mismo en la tonotopía de la cóclea. Fue llamado el oído biónico, y el primer implantado fue Rod Saunders, en 1978. Esta cirugía fue llevada a cabo en el Victorian Eye and Ear Hospital, por Clark y Brian Pyman. Este prototipo de oído biónico puede ser visto en el Museo Nacional de Australia, en Canberra. Simultáneamente al gran avance en las prótesis de implantes cocleares, se comenzó con el diseño de un implante que sirviera a aquellos pacientes que tuvieran una neurofibromatosis tipo 2 (NF2), donde el implante coclear convencional no servía. Así fue que se inventó el implante auditivo de tronco cerebral (ABI, según su sigla inglesa). En 1979, en el House Ear Institute, el mismo William House, junto con William Hitselberger (neurocirujano), colocaron el primer implante de tronco de la historia, que recién fue aprobado por la FDA en 2000 (Nucleus 24 ABI). 

A fines de la década de 1980, el CI se convirtió en el tratamiento predominante para sordera profunda en los Estados Unidos, Europa y Australia, provocando una nueva controversia sobre los "orígenes" de la tecnología, así como sobre su aplicación entre los la comunidad de sordos. Hoy en día es la opción a elegir en determinadas pérdidas auditivas si se cumplen unos criterios ya bien establecidos aunque en constante ampliación.

La historia del implante coclear se está todavía escribiendo.
Los avances tecnológico permiten mejorar a un ritmo acelerado las estrategias de codificación del sonido, los procesadores, y los diversos componentes del implante coclear. Y así, el abanico de posibilidades para implantar aumenta también.






Hay una serie de criterios bien definidos para implantar, aunque están en constante revisión ya que se van ampliando las indicaciones a medida que se ven las bondades del implante coclear y sus aportaciones.
Veamos.

A-Criterios de indicación de los implantes cocleares en niños
Tomando como referencia el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias AIAQS 2010/03, se considera que hay indicación de IC en la población infantil (0-18 años) en las siguientes circunstancias:
  1. Hipoacusia neurosensorial bilateral de severa (pérdida auditiva 71-90 dB) a profunda (pérdida auditiva mayor de 90 dB) en niños de 5 hasta 17 años. En menores de 5 años solo hipoacusias bilaterales profundas.
  2. Hipoacusia prelocutiva, perilocutiva y postlocutiva.
  3. Hipoacusia sin beneficio o con mínimo beneficio con audífono después de un período de prueba de 3-6 meses.
  4. Confirmación previa del beneficio que aportará el implante en la evaluación psicológica y neurológica.
  5. Confirmación de viabilidad de inserción de los electrodos en la cóclea y la presencia del nervio coclear, en estudios de imagen (TC, RNM o ambas).
  6. Hipoacusia en niños menores de 1 año de edad. La FDA, en el año 2000, recomienda realizar la implantación por encima de los 12 meses de edad. Las limitaciones vinieron dadas por la dificultad de establecer un diagnóstico preciso y por el riesgo anestésico que implicaba intervenir a un niño menor de un año. El sangrado intraoperatorio, la anatomía del nervio facial o la fijación del procesador podrían interferir en el acto quirúrgico. Posteriormente se ha observado que en hospitales infantiles con personal entrenado y disponiendo de los medios adecuados, el riesgo anestésico y quirúrgico de un niño menor de un año era comparable al de niños mayores y adultos y que por tanto no debería contraindicar, de forma absoluta, la intervención. En cuanto a la dificultad de alcanzar un diagnóstico audiométrico fiable, la mejora en los métodos de screening, en la fiabilidad de las técnicas diagnósticas y el entrenamiento del personal que lleva a cabo las pruebas son factores que contribuyen a la tendencia a disminuir la edad de implantación. Por otra parte, la edad es factor determinante de los resultados después de la implantación debido a la existencia de un periodo crítico para la adquisición del lenguaje, el cual abarca los primeros años de vida. Por ello, actualmente el límite inferior de edad lo marca la seguridad diagnóstica para determinar el grado de hipoacusia.

La aparición de una hipoacusia profunda (HNP) bilateral en el contexto de una menigitis debe ser considerada como una urgencia en la colocación uni o bilateral de IC ante el riesgo de una laberintitis osificante.
Existe un amplio número de "candidatos tradicionales" que cumplen estos criterios audiométricos. Sin embargo, en algunos de ellos es preciso considerar con especial detalle la indicación final de implantación al concurrir factores de gran importancia pronóstica. Tal es el caso de:
  • Adolescentes y adultos con hipoacusias de aparición prelocutiva.
  • Pacientes con malformaciones congénitas del oído interno o con diferentes grados de osificación coclear.
  • Candidatos con otras discapacidades asociadas a la hipoacusia.

B-Criterios de indicación de los implantes cocleares en adultos
Tomando como referencia el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias AIAQS 2010/03, se considera que hay indicación de IC en los adultos (>18 años) en las siguientes circunstancias:
  1. Hipoacusia neurosensorial bilateral de severa (pérdida auditiva 71-90 dB) a profunda (pérdida auditiva mayor de 90 dB) en el rango de frecuencias conversacionales (de 500 a 4000 Hz).
  2. Hipoacusia postlocutiva.
  3. No beneficio o beneficio mínimo con audífono tanto a nivel tonal como funcional (menos de un 40% en prueba vocal a 65 dB) después de un período de prueba de 3-6 meses.
  4. Convicción del paciente de que la mejora auditiva que le aportará el implante le beneficiará personal y socialmente. Se recomiendan valoraciones personales, laborales y psicológicas previas.
  5. Confirmación por estudios de imagen (TC, RNM o ambas) de que la cóclea puede alojar el electrodo y la presencia del nervio coclear.


C-Implantes cocleares bilaterales
Los principales beneficios de la audición binaural son la mejor comprensión en ruido y la capacidad de localizar el sonido. Esto se debe principalmente a la supresión del efecto sombra de la cabeza y a los procesos de integración central de la palabra, como son la sumación binaural y el efecto de supresión de los ruidos ("squelch effect"). Los pacientes con implante coclear bilateral pueden beneficiarse de las ventajas de la binauralidad ya que al llevar dos implantes el sistema nervioso central puede diferenciar en amplitud la señal de los sonidos que llegan a ambos oídos consiguiendo localizar la procedencia de los mismos y separar lenguaje y ruido, y por tanto mejorar la comprensión de la palabra hablada.
Además de estos beneficios, la colocación de implantes cocleares bilaterales en niños prelinguales proporciona la posibilidad de estimular de una manera completa las vías y centros del sistema auditivo promoviendo, entre otros aspectos, el desarrollo bilateral del córtex auditivo, cuestión no alcanzable en el caso de una estimulación unilateral con un único implante coclear.
En el adulto, el implante bilateral es una opción, puesto que aunque se ha demostrado una mejoría en la localización de sonidos y de la audición en ruido, con una consiguiente mejoría de la comprensión del habla en ruido, los estudios de coste-beneficio hacen menos recomendable su uso sistemático. En este grupo de pacientes debe considerarse favorablemente la colocación bilateral de implantes cocleares cuando coexisten alteraciones visuales, riesgo de obliteración de los espacios cocleares y determinadas alteraciones neurológicas.
Respecto a la duda de realizar el implante de forma secuencial o simultáneo, los estudios muestran que, de ser posible, es mejor indicar una implantación bilateral simultánea y de no ser así, que el tiempo trascurrido entre la implantación de ambos oídos sea el mínimo posible. La razón de esta actitud está basada en alcanzar un normal desarrollo de la actividad cortical auditiva, con unos mejores resultados clínicos.
Así, se pueden proponen las siguientes premisas para la implantación coclear bilateral en niños y adultos, según recomendaciones de Kimura e Hyppolito:

  1. Todos los niños con hipoacusia neurosensorial bilateral severo-profunda deben recibir, si las condiciones de salud del paciente lo permiten, un implante bilateral simultáneo.
  2. En caso de implante secuencial en niños, el segundo implante debe ser llevado a cabo, si es posible, en un intervalo menor de un año.
  3. Aquellos niños implantados bilateralmente antes de los 4 años alcanzarán gran beneficio, disminuyendo su rendimiento hasta el 50% en los implantados bilaterales entre los 4 y 7 años.
  4. En niños a partir de los 7 años de edad, el implante bilateral (simultáneo o secuencial) está indicado en hipoacusias neurosensoriales severo-profundas con umbrales auditivos por encima de 80 dB (Umbral promedio en frecuencias de 1, 2, 3 y 4 kHz) en el mejor oído sin beneficio con audífonos convencionales y siempre que no exista un importante deterioro cognitivo o un grado muy severo de autismo.
  5. En niños mayores de 7 años con sordera prelingual el implante bilateral secuencial estaría indicado en hipoacusias neurosensoriales severo-profundas con umbrales auditivos por encima de 80 dB (Umbral promedio en frecuencias de 1, 2, 3 y 4 kHz), con buen desarrollo del lenguaje, implantados precozmente del primero (recomendable antes de los dos años) y con un intervalo entre los dos implantes no mayor de 5 años, siempre que no exista un importante deterioro cognitivo o un grado severo de autismo. No obstante, el resultado del segundo implante siempre será variable, siendo fundamental en el pronóstico la estimulación acústica recibida antes de la implantación.
  6. En sorderas postlinguales el implante bilateral secuencial está indicado en hipoacusias neurosensoriales severo-profundas con umbrales auditivos por encima de 80 dB (Umbral promedio en frecuencias de, 2, 3 y 4 kHz), que ha usado el primer implante coclear al menos durante un año.
  7. En individuos con hipoacusia neurosensorial y un déficit visual severo el implante coclear bilateral simultáneo o secuencial está indicado en hipoacusias neurosensoriales severo-profundas con umbrales auditivos por encima de 80 dB (Umbral promedio en frecuencias de 1, 2, 3 y 4 kHz).




D-Implante coclear y neuropatía auditiva
La neuropatía auditiva (NA) es una forma de afectación de la audición caracterizada por una hipoacusia neurosensorial de moderada a profunda, progresiva o estable en la que la función de las células ciliadas externas está preservada (otoemisiones acústicas y microfónicos cocleares presentes), pero no existe estimulación adecuada de los centros auditivos (potenciales de tronco cerebral distorsionados o ausentes). La incidencia se ha estimado en un 10-14% de los niños diagnosticados de hipoacusia neurosensorial severo-profunda. Los audífonos en estos casos tienen un beneficio limitado. Sin embargo, el empleo del implante coclear aporta unos resultados variables, ya que cuando la lesión está en el propio nervio (ej. desmielinización) la estimulación eléctrica puede tener las mismas limitaciones que la acústica. La experiencia publicada por el Sydney Cochlear Implant Centre muestra que en una mayoría, tras la implantación, se obtuvieron buenos resultados, sugiriendo que el 75% de las neuropatías se debe a una alteración pre-sináptica de la función de la célula ciliada interna. Durante la selección del paciente los antecedentes clínicos, la valoración genética, la RNM y los potenciales eléctricos intracocleares y corticales pueden ayudarnos a saber qué pacientes con NA van a obtener un mejor rendimiento con el implante coclear.




E-Implante coclear en hipoacusias asimétricas: estimulación bimodal
Tras los resultados obtenidos en una serie de ensayos clínicos, existe una tendencia a realizar implantaciones en pacientes con una hipoacusia neurosensorial moderada-severa en un oído y una hipoacusia profunda en el otro. La experiencia clínica ha mostrado que estos pacientes utilizan de manera simultánea un IC en el oído con niveles más bajos de audición y un audífono en el oído contralateral. A este paradigma de estimulación se le denomina estrategia bimodal. Con ella, se ha comprobado que estos pacientes alcanzan estereofonía y mejores niveles de discriminación del lenguaje, tanto en ambiente de silencio como en ruido, en comparación con los obtenidos empleando audífonos o solamente un IC.
El criterio audiométrico empleado sería el siguiente: hipoacusias neurosensoriales profundas en un oído y moderada a severas (entre 41dB y 90 dB) en el oído contralateral. La colocación del implante coclear se haría en el oído auditivamente peor.
En aquellos casos en los que es difícil establecer el pronóstico de una implantación en un oído con una hipoacusia severo-profunda de largo tiempo de evolución, se justifica la realización de pruebas funcionales de audición (potenciales evocados corticales o PET auditivos) en orden a obtener información sobre el grado de funcionalidad-plasticidad de las áreas corticales auditivas.

https://www.oticon.fr/professionals/training-and-fitting/fitting/bimodal-fitting/dynamo-sensei-sp 





F-Implante coclear en sordera unilateral
Hasta ahora las modalidades de tratamiento de aquellos pacientes con sordera unilateral eran la abstención terapéutica, el uso de un implante de conducción ósea o el uso de un audífono con sistema CROS. El IC constituye una nueva alternativa en ciertos pacientes. Recientemente, se han publicado estudios comparando estos tres dispositivos en pacientes adultos con sordera unilateral postlocutiva, encontrando una mejoría significativa con el implante frente al resto de opciones, sin existir interferencias del implante con el oído normoauditivo contralateral. Esto indica que es posible la integración central de la estimulación eléctrica y acústica, incluso en aquellos casos en los que hay una normoacusia contralateral.

El impacto de la hipoacusia unilateral profunda en la vida laboral, familiar y social del paciente puede ser grande. Su repercusión durante la edad infantil es aún mayor, por su alta incidencia y por su implicación directa en el desarrollo auditivo, rendimiento académico y en la autoestima de estos niños. En los niños con sordera unilateral se están realizando estudios para demostrar la eficacia que supondría la implantación coclear, tanto a nivel de integración auditiva como derivados del beneficio binaural. Más allá de los beneficios clínicos mencionados, una de las principales razones para promover la implantación coclear en niños con sordera unilateral es facilitar un completo desarrollo del sistema auditivo central dentro del periodo crítico o de mayor sensibilidad que se corresponde con los primeros años de la vida. Especialmente interesante resulta esta indicación en ciertos grupos de niños que asocian a la sordera unilateral déficits visuales o presentan situaciones de fragilidad en el oído auditivamente normal. Como ejemplos de esta situación cabe mencionar determinadas malformaciones laberínticas (dilatación de acueducto vestibular, particiones incompletas de la cóclea, etc), osteodistrofias del hueso temporal, patología de oído medio (colesteatoma congénito, etc).
Los criterios de inclusión para niños de edad comprendida entre 0 y 12 años de edad con una hipoacusia unilateral serían los siguientes:
  • Oído a ser tratado con IC: Hipoacusia severo-profunda, con una duración de hipoacusia inferior a 12 años.
  • Oído contralateral: Audición normal o Hipoacusia de grado leve.
Se excluirían los niños con las siguientes características:
  • Osificación u otra malformación coclear que impida la completa inserción de los electrodos activos del implante.
  • Signos de hipoacusia retrococlear o central.
  • Expectativas no realistas por parte de los padres respecto a los posibles beneficios, riesgos y limitaciones del procedimiento.

G-Implante coclear en sordera unilateral y acúfenos
Aunque en la fisiopatología del acúfeno existen aún muchas lagunas, cada vez hay más evidencia de que éste se podría deber a una alteración neuronal a nivel del sistema auditivo central. Al igual que el dolor generado en miembros amputados (dolor del miembro fantasma), el acúfeno parece estar relacionado con los intentos del cerebro de generar un reordenamiento cortical neuronal ante una alteración de la percepción auditiva. Esta idea se refuerza con el hecho de que la pérdida auditiva es el factor de riesgo más importante del acúfeno y que la mayoría de los pacientes con sordera súbita unilateral los padecen. Consecuentemente las estrategias de tratamiento han ido encaminadas a compensar la pérdida auditiva para atenuar el acúfeno. Pero en aquellos sujetos que están sordos el tratamiento con audífonos para mitigar el acúfeno resultará imposible.
La comprobación clínica de que los acúfenos en los implantados cocleares tienden a mejorar en un porcentaje elevado de los casos, tanto en el oído homolateral como en el contralateral, ha llevado progresivamente a que se propusiera el uso del implante coclear como tratamiento en aquellos pacientes con acúfenos incoercibles que no han mejorado con los tratamientos habituales. Estudios recientes, han demostrado que al realizar un implante coclear en el lado del acúfeno se restauraría el input auditivo y por tanto, la reorganización del sistema nervioso central. Otra posible explicación sería que el propio beneficio auditivo producido por el implante enmascarara el acúfeno y que por tanto éste no fuera audible por el paciente.
Los criterios para la inclusión de candidatos a implante coclear por hipoacusia y acúfenos serían poseer edad superior a 18 años y presentar en el oído a realizar el implante las siguientes características:
  • Hipoacusia preparatoria moderada o profunda en las frecuencias bajas del habla e hipoacusia de severa a profunda en las frecuencias altas.
  • Duración de la hipoacusia neurosensorial de menos de 20 años.
  • Ensayos de rendimiento del habla con bisílabos en silencio a 65 dB-SPL en condiciones óptimas de asistencia sin lectura labial menor del 50%.
  • Nivel de acúfenos THI mayor del 58%.
  • Acúfenos causantes de discapacidad relacionados o causados por la hipoacusia.
  • Duración de los acúfenos mayor de 1 año.
  • Tratamiento fallido para los acúfenos con los tratamientos convencionales, incluida la terapia de reentrenamiento del tinnitus, durante al menos 6 meses.

En el oído contralateral al del implante debemos tener:
  • Desde audición normal hasta hipoacusia severa.
  • Logoaudiometría con bisílabos en silencio a 65 dB-SPL en condiciones óptimas de asistencia sin lectura labial > del 50%.




Los criterios de EXCLUSIÓN para un IC  en el oído a implantar son:
  • malformaciones congénitas que cursan con una agenesia bilateral de la cóclea
  • ausencia de funcionalidad de la vía auditiva o presencia  de enfermedades que originen una hipoacusia de tipo central
  • enfermedades psiquiátricas severas, enfermedades que contraindiquen la cirugía bajo anestesia general
  • ausencia de  motivación hacia la implantación
  • incumplimiento de los criterios audiológicos
Algunas de estas contraindicaciones (malformaciones cocleares y del nervio coclear) podrán ser tributarias de tratamiento con implantes auditivos de tronco cerebral, indicación que va a precisar de un estudio exhaustivo antes de tomar una decisión final sobre la indicación de un implante de tronco para estimular la vía auditiva a nivel de los núcleos cocleares en el tronco del encéfalo, tema de otra extensa discusión...

Además se excluirán aquellos pacientes con:
  • acúfenos de origen central (por ej., tumor o accidente cerebrovascular)
  • acúfenos pulsátiles relacionados con el flujo sanguíneo
  • acúfenos paroxísticos, acúfenos somatosensoriales
  • acúfenos relacionados con dolores de cabeza
  • acúfenos postraumáticos. 
Por último, se excluirán aquellos pacientes con expectativas poco realistas sobre los posibles beneficios, riesgos y limitaciones propios del procedimiento y del dispositivo protésico.






Después de tener claro quien se puede implantar, quizás veamos como es un implante coclear, no?
Es así:









Aquí las principales marcas del mercado con implante coclear:

MED-EL:




COCHLEAR:



ADVANCED BIONICS:





OTICON MEDICAL:






NEUROTRON: http://nurotron.squarespace.com/home-1




Ahora ya tenemos una idea algo más clara de lo que es un IMPLANTE COCLEAR, de quien se puede beneficiar  y de como funciona.

Solo falta entonces pensar si este 'chisme' es realidad o futuro......





Quizás el futuro nos depare ciertamente cosas nuevas....






Buena semana!!

















Fuentes: 
  1. Wilson, B. S. Cochlear implants: Current designs and future possibilities. J Rehabil Res Dev. 2008 Dec 1; 45(5): 695-730.
  2. Clark, G. M. Research advances for cochlear implants. Auris Nasus Larynx. 1998 Jan; 25 (1):73-87.
  3. Audiología. Ponencia oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. 2014. Autores: Manuel Manrique Rodríguez, Jaime Marco Algarra.
  4. Guía clínica para la indicación de implantes cocleares en la Comunidad Foral de Navarra. M. Manrique1, J. Zubicaray2, I. Ruiz de Erenchun2, A. Huarte1 y R. Manrique-Huarte. Departamento de Otorrinolaringología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Anales Sis San Navarra vol.38 no.2 Pamplona may./ago. 2015
  5. Historia del implante coclear. Prof. Dr. Jorge A. Schwartzman. Hospital britanico de Buenos Aires, Argentina.
  6. Historia del Implante Coclear: los primeros años. Joan Zamora. Integración nº 50. Abril/Mayo 2009.
  7. Implante coclear: Una historia jalonada de éxitos. Dr. Mario Zernotti. Revista FASO año 18 - nº 5 - 2011.
  8. History of the Cochlear Implant. https://entokey.com/history-of-the-cochlear-implant/ 
  9. The Cochlear Implant: Historical Aspects and Future Prospects. ADRIEN A. ESHRAGHI, RONEN NAZARIAN, FRED F. TELISCHI, SUHRUD M. RAJGURU, ERIC TRUY,2 AND CHHAVI GUPTA. The anatomical record 295:1967–1980 (2012)
  10. The Early History of the Cochlear Implant. A Retrospective. Albert Mudry, MD, PhD; Mara Mills, PhD. JAMA OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/ VOL 139 (NO. 5), MAY 2013
  11. History of the surgery for otosclerosis and cochlear implant. Med Preg 2015; LXVIII (5-6): 151-155, Novi Sad: maj-juni.
  12. Dr. William F. House, Inventor of Pioneering Ear-Implant Device, Dies at 89. The New York Times. By Douglas Martin, dec 15, 2012. https://www.nytimes.com/2012/12/16/health/dr-william-f-house-inventor-of-cochlear-implant-dies.html
  13. Marcia Yuri Tsumura Kimura. Refl ections on bilateral. cochlear implants. International Journal of Clinical Medicine 2013; (4), 171-177.