EL BLOG DEL OTORRINO

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domingo, 24 de marzo de 2019

La hipoacusia unilateral.

Unas semanas atrás, vi a un chicho en la consulta que venía por una hipoacusia unilateral desde que él tenía uso de razón. No relataba nada más. Ninguna enfermedad, ninguna alteración anatómica, ningún otro déficit... No explicaba tampoco ningún antecedente de hipoacusia en la familia.
Decía que empezó a ser consciente de que no oía cuando se ponía los auriculares para escuchar música.















Después de la anamnesis, exploré al chico. 
Los pabellones eran normales. Los conductos auditivos también aunque algo tortuoso el derecho. Ambos tímpanos estaban correctos sin apreciar patología en cajas timpánicas.

Le hicimos una prueba de audición, una audiometría. Observamos una hipoacusia de transmisión pura en oído derecho con umbrales aéreos a 60-70 dB. Los umbrales del oído izquierdos eran normales.

Así que nuestro paciente no oye de un oído pero no le veo nada...

¿Qué hacemos con él?



Tomada de: http://www.demayorquieroserescritora.com/poemas/susurrame-al-oido





La semana que viene sabremos que le pasa a Marco, nuestro paciente.
Si queréis, podéis ayudarme en el diagnóstico y tratamiento.

Feliz semana!






Y como ya viene verano ya casi podemos ir al agua ... !!









lunes, 4 de febrero de 2019

Respuesta al caso clínico. Quistes cervicales

Después de este parón vacacional.... volvemos!


Así que tenemos a Manolo, nuestro amigo, con un bulto en el cuello (https://www.mundotorrino.com/2018/05/caso-clinico-del-mes-manolo-se-le-ha.html).
Seguro que ya habréis adivinado de que se trata. 




Hagamos memoria: desde hace 3-4 años que tiene un bulto en el cuello, en la parte izquierda que no le ha dado más importancia ya que no le ha dolido ni molestado. Tampoco refiere disfagia, disnea, disfonía ni otra sintomatología relevante. Fue a urgencias porque aumentó mucho la masa tras un pinchazo que le hicieron 2 días antes en el hospital para estudio de este bulto. Tuvo fiebre hasta 38º. No hay antecedentes relevantes.
La palpación cervical era esta: tumefacción laterocervical  izquierda a nivel del ECM  de  unos 8 cms diámetro, dolorosa en ese momento y de consistencia dura no adherida a planos cutáneos.  
Lo primero que hacemos, tras la exploración física por palpación de la masa, es una exploración fibrolaringoscopica. Vemos esto:



En la pared faríngea izquierda vemos una protusión, El resto, nada destacable.






El informe de la ECO reza así: Lesión muy bien delimitada, laterocervical izquierda que se localiza posterolateral a la glándula submandibular, posteromedial al esternocleidomastoideo y anterior a los vasos. Mide aproximadamente 5 x 3.5 x 4.5 cm. Compatible con quiste del segundo arco branquial como primera posibilidad. Tiroides y resto de estructuras cervicales sin alteraciones. Sin evidencia de ganglios sospechosos.






Así que el estudio por ECOGRAFIA ya nos da el diagnóstico  de presunción.

Aunque sabidas, recordemos las áreas ganglionares cervicales y sus principales estructuras:






Para una masa cervical, primero debemos plantearnos un diagnóstico diferencial: 
  1. Inflamatorias:
    1. Adenitis cervical: Bacteriana, viral (SIDA, Mononucleosis Infecciosa...), granulomatosis (Tuberculosis, sarcoidosis, actinomicosis...). Son de consistencia firme, irregular y dolorosas en la mayoría de los casos. Su localización es en las áreas ganglionares. Es un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos de más de 1 cm de diámetro. En general se trata de procesos benignos y pueden encontrarse en un 45% de niños sanos. La región más frecuente es la cervical. Dentro del ganglio hay una proliferación de las propias células del nódulo linfático como los lonfocitos, las células plasmática, los monocitos o histiocitos o las células externas del ganglio, como los neutrofilos, otras  células fagocitarias o células neoplásicas. En la gran mayoría de los casos se trata de una hiperplasia transitoria ganglionar en respuesta a un estímulo infeccioso local o generalizado. La infección de vías respiratorias altas de origen viral son las causas más frecuentes de adenitis cervical aguda bilateral. Las adenopatías de aparición subaguda o crónica se deben principalmente a micobacterias, enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae) y toxoplasmosis. Las adenopatías generalizadas suelen estar causadas por una infección viral y, menos frecuentemente, por procesos malignos, enfermedades del colágeno o fármacos.  Deberemos buscar siempre procesos infecciosos-inflamatorios locales (orofarnge, dentario, otico...). En la mayoría de los casos, una buena historia clínica, que incluya conocer la exposición a animales o personas con sospecha de infección (p. ej., tuberculosis) y una cuidadosa exploración física son suficientes para establecer una sospecha diagnóstica. Los signos de alarma (descartar mononucleosis) que deben alertarnos son la pérdida de peso (> 10%), fiebre sin signos de infección de las vías respiratorias altas, sudoración nocturna, alteraciones en el recuento celular, síndrome hemorrágico, hepatoesplenomegalia, localización supraclavicular, cervical baja o mediastínica, adenopatías generalizadas de etiología no clara, una velocidad de sedimentación alta persistente o en ascenso, a pesar de tratamiento adecuado, o adenopatías de consistencia aumentada, no dolorosas y adheridas a planos profundos, tamaño > 2,5 cm, o que no disminuyen en 4 semanas o no desaparecen en 8-12 semanas. En estos casos (no en general), son necesarios estudios complementarios adicionales. La ecografía es la prueba de imagen inicial más rentable, aporta información sobre las características del ganglio así como en el diagnóstico diferencial con otras estructuras cervicales, y el diagnóstico definitivo, cuando no se ha establecido por otros métodos, lo dará la biopsia ganglionar, preferiblemente del ganglio completo, que debe incluir estudios microbiológicos e histológicos. Por edad, las causas más frecuentes son: neonatos: S. aureus y S. agalactiae: primer año de vida: s. aureus, S. agalactiae y enf de Kawasaky; de 1 a 4 años: S. aureus, EGA, micobacterias atipicas, y enf. de Kawasaky; mayores de 5 años: anaerobios, toxoplasmosis, mononucleosis por VEB, EGA, enfermedad por arañazo de gato y TBC.
    2. Absceso: parafaríngeo, Angina  de Ludwing, periamigdalino.... Patología infecciosa claramente detectable. Malestar general, fiebre y edema de la zona del suelo de la boca, pilar amigdalino o de la pared faríngea. Tratamiento quirúrgico si no se resuelve tras 24-48h con tratamiento ev.
  2. Adenopatías cervicales. Suelen ser fácilmente reconocibles: firmes, irregulares, dolorosas y de localización subdigástrica o submaxilar. Cuando se sitúan en la línea media, no ascienden con la laringe durante la deglución. En ocasiones estas características están ausentes. Se debe buscar una puerta de entrada cutánea o mucosa en el territorio drenado por los linfáticos correspondientes a la localización de la masa. Se puede completar con pruebas de laboratorio para buscar una hemopatía, una infección bacteriana o viral. La ecografía puede ser útil para diferenciar una adenopatía de otra lesión cervical medial. La evolución es un factor importante a la hora de tomar decisiones tanto en niños como en adultos: una adenopatía benigna suele disminuir de tamaño en unas semanas y después desaparece, al contrario que los quistes congénitos. En presencia de una masa medial sólida no inflamatoria, puede dejarse que transcurran 2-3 meses antes de la intervención para descartar el diagnóstico de adenitis. Por el contrario, si la masa está situada a lo largo de un eje linfático, es blanda, adherida a los planos profundos y sugiere una hemopatía, se pueden solicitar sin demora estudios hematológicos y una punción-aspiración con aguja fina para o programar una biopsia quirúrgica.
  3. Lipomas. Los lipomas se presentan como masas blandas o renitentes, y son bastante raros en los niños y adultos jóvenes, sobre todo en sus localizaciones superficiales. 
  4. Tumores nerviosos (simpatoma, schwannoma, neurinoma). Estos tumores suelen localizarse a lo largo del nervio vago y son firmes a la palpación. La RM es la prueba más útil para obtener los mejores argumentos diagnósticos. Lipoma. Son masas blandas o resistentes, infrecuentes en los niños. Son frecuentes en todo el organismo, también en el cuello. Unicos o múltiples. Son masas asintomáticas que se extirpan por razones estéticas. La enfermedad de Madelung o lipomatosis sistémica benigna se caracteriza por la presencia de múltiples lipomas no encapsulados en cuello, hombros y nuca. Se relaciona con el alcoholismo y el trabajo con caucho o plásticos. El tratamiento es quirúrgico si se decide tratar.
  5. Neural: neurofibroma, schwanoma, simpatoma. Suelen localizarse a lo largo del vago. Se diagnóstica bien con una RNM cervical. 
    José Verocay
    Los schwannomas, también conocidos como neurinomas, neurilemmomas, gliomas periféricos o neurofibromas encapsulados son tumores que se originan en las células de schwann de la vaina del nervio periférico. El schwannoma fue descrito por Verocay en 1910, que lo denomina neurofibroma encapsulado. El primero que reconoce su origen a partir de la vaina de los nervios periféricos es Masson en 1932, denominándolo schwannoma. Kyriakos reporta que la localización más frecuente es el cuello (45% de los schwannomas), pero otros autores lo señalan como más frecuente en las extremidades, abdomen y tórax y por último en menor frecuencia en cabeza, cuello y columna lumbar. Puede localizarse en cualquier nervio periférico del organismo, excepto en el primero y segundo par craneal que carecen de este tipo de células. Su localización más frecuente es a nivel del resto de los pares craneales, raíces cervicales, torácicas y extremidades. En nuestra especialidad el schawanomas más frecuente es neurinoma del acústico. El 0,01-0,7% de todos los tumores del organismo corresponden a un schwannoma, no presenta predisposición por ningún sexo y la edad de presentación oscila entre la tercera y séptima décadas de la vida con una media de 35 años. Independientemente de su localización tienen un aspecto macroscópico y microscópico muy similar. Típicamente estos tumores son sólidos y encapsulados, bien circunscritos, redondeados, de coloración grisácea, localizándose extrínsecamente en nervios proximales o raíces medulares. Esto es importante porque permite en ocasiones su exéresis sin necesidad de seccionar el nervio. Suelen ser de tamaño pequeño, superando raramente los 5 cm. Histológicamente están constituidos por regiones de celularidad elevada o áreas Antoni A y de celularidad escasa o áreas Antoni B. En las áreas Antoni A se observan focos de núcleos dispuestos en empalizada que denominamos cuerpos de Verocay. En las áreas de Antoni B es frecuente la presencia de microquístes y cambios mixoides. Aunque el aspecto microscópico es característico, se puede realizar la detección inmunohistoquímica de la proteína S-100 y la vicentina que se encuentra en altas concentraciones en el citoplasma de las células en huso. Se diferencian de la neurofibromatosis por ser un tumor con cápsula, de localización excéntrica en nervios periféricos, estar constituidos por células de Schwann y ser solitario y benigno. Los neurofibromas son también derivados de la vaina de los nervios periféricos, habitualmente en relación con la enfermedad de Von Recklinghausen. Estas lesiones producen manifestaciones de acuerdo al sitio de localización del tumor, de aquí que la sintomatología es variable. A nivel cervical se presentan como una tumoración de localización laterocervical, cuyo tamaño suele oscilar entre 0,5 a 8 cm, pero puede llegar a un tamaño superior a 10 cm. A nivel laterocervical es frecuente no poder precisar la localización exacta en un determinado nervio. Se ha informado que el 29% de los enfermos con neurofibromatosis, desarrollan en el curso de esta entidad neurofibrosarcoma, a medida que avanza la
    edad. El tratamiento de elección es la extirpación radical de la tumoración con controles periódicos, ya que pueden producirse recidivas tras extirpación quirúrgica incompleta.
  6. Quemodectoma. El quemodectoma del cuerpo de carotídeo, también conocido como paraganglioma o tumor del cuerpo carotídeo toman su origen de células de origen neuroectodérmico. Se localizan generalmente en la bifurcación de la carótida. La forma más común de presentación es la de una masa cervical lateral sin pulsación ni soplo a pesar de su localización, o bien en forma de déficit funcional de algún par craneal afectado. Son tumoraciones poco frecuentes y pueden alcanzar tamaños grandes de más de 4 cm. en el diámetro.
  7. Teratomas sólidos. Estos tumores embrionarios suelen observarse en la infancia. Contienen restos de los tres tejidos embrionarios: ectoblasto, mesoblasto y endoblasto. Además de los epitelios plano poliestratificado y digestivo, puede observarse hueso, músculo, tejido nervioso, quistes, etcétera.
  8. Laringoceles. Se trata de cavidades rellenas de aire con una dilatación patológica del sáculo laríngeo. Es un fenómeno raro, a menudo congénito, pero que puede desarrollarse más tardíamente. La ecografía y la endoscopia permiten confirmar el diagnóstico.
  9. Malformaciones de los vasos sanguíneos. Los hemangiomas son los tumores cervicofaciales más frecuentes en la infancia. Suelen tener una localización parotídea. Las niñas se afectan con más frecuencia que los niños. Se presentan poco después de nacer como masas blandas, mal delimitadas, a menudo irregulares a la palpación bajo una piel normal o ligeramente azulada. Estos hemangiomas evolucionan en tres fases: aumentan de volumen durante los ocho primeros meses y después involucionan progresivamente tras el primer año en más del 90% de los casos. La ecografía permite confirmar el diagnóstico, al mostrar una lesión heterogénea con un flujo vascular abundante en la señal Doppler. Las ectasias venosas son también muy blandas y depresibles, de localización yugular o supraesternal, pero aumentan de volumen con la espiración, la tos o la posición declive. La ecografía y la RM permiten precisar el diagnóstico. 
  10. Linfangioma. Es un tumor vascular benigno, raro, cavernoso-quístico, de origen linfático, producido por una dilatación de los vasos linfáticos. Su forma principal de presentación es el linfagioma  cervicofacial congénito del niño. Una duda sin resolver que plantean estos tumores es si estas masas representan verdaderas neoplasias o si, por el contrario, se trata de hamartomas o anomalías del desarrollo.
  11. Malformaciones  arteriovenosas
  12. Aneurismas.
  13. Hiperplasia del timo. Es móvil con la respiración y la tos y también se puede confundir con un quiste supraesternal o clavicular.
  14. Tumor tiroideo sólido. Suele ser fácilmente reconocible mediante la palpación y la ecografía. Sin embargo, puede haber una glándula tiroidea ectópica (excepcional) o accesoria, medial, en el trayecto del conducto tirogloso. La ecografía muestra una masa sólida homogénea y permite buscar el cuerpo tiroideo en posición normal. La gammagrafía permite confirmar su carácter funcional.
  15. Teratomas. Son tumores embrionarios que incluyen restos de los tres tejidos: ectoblasto, mesoblasto y endoblasto. Es posible encontrar en ellos, unto a epitelios epidermoides, hueso, cartílago, músculo, tejido nervioso...
  16. Estructuras  normales: hioides,  bulbo  carotídeo ,  procesos transversos  de  vértebras  cervicales,  hiperplasia  de  nódulos  cervicales
  17. Malignas:
    1. Primarias  de  cabeza  y  cuello: Piel, glándulas  salivales, tiroides, superficies mucosas (orofaringe, nasofaringe, senos  perinasales  y  fosas  nasales, hipofaringe, encías, lengua,  laringe, paladar  duro  y  blando, piso de la  boca )
    2. Metastásicas
    3. Neoplasia primaria: Linfoma, sarcoma, carcinoma  de tiroides, carcinoma de  quiste  del  conducto  tirogloso, tumores  malignos de  glándulas  salivales.
    4. Leucemias
  18. Miscelánea
    1. Hiperplasia del timo. Esta masa asciende durante la tos y la deglución, dato que  nos ayuda para el diagnóstico
    2. Laringocele  externo. Son cavidades aéreas en lugar de quistes. Son dilataciones patológicas del sáculo laríngeo y constituyen unas lesiones infrecuentes que suelen ser congénitas. Se desarrollan sobretodo en pacientes de edad avanzadas.
    3. Divertículo de Zenker
    4. Amiloidosis
    5. Neuromas 
  19. Congénitas
    1. Quiste branquial. 
    2. Quiste tirogloso
    3. Quiste dermoide
    4. Fistula mentoesternal
    5. Quiste broncogénico





Veamos algunos aspectos de estas lesiones y alguna de ellas, las más frecuentes.


ARCOS BRANQUIALES Y HENDIDURAS. Anomalías branquiales.
Desde el punto de vista de la nomenclatura, las anomalías branquiales se definen como:
  • un quiste: estructura ovoide o esférica, revestida de un epitelio sin comunicación con la faringe ni la piel
  • un seno: orificio ciego. Si este último se abre a la piel, se trata de un seno externo, que corresponde a una hendidura no obliterada. Si se abre al nivel faríngeo, se trata de un seno interno o de una bolsa branquial no obliterada;
  • una fístula: persistencia de una comunicación entre la piel en el exterior y la faringe en el interior; corresponde a la ausencia de interposición de la membrana faríngea entre la bolsa y la hendidura correspondiente
  • un encondroma: marca cutánea sin componente mucoso
La línea de cierre de la primera hendidura sigue un trayecto paralelo a la mandíbula y termina en el meato del conducto auditivo externo. En la segunda hendidura, se sitúa debajo de la mandíbula en su parte ventral y se dirige hacia la mastoides en su parte dorsal. La abertura del seno cervical se sitúa entre la región cervical anterior y el hueco supraesternal. Su trayecto pasa bajo el músculo esternocleidomastoideo.

En el lado endodérmico, la abertura de la primera bolsa se sitúa al nivel de la trompa de Eustaquio y la de la segunda bolsa al nivel de la celda amigdalina. La entrada de la tercera bolsa se encuentra en la parte cefálica del seno piriforme, mientras que la cuarta bolsa se abre en la parte caudal del seno piriforme, detrás del pliegue del ramo interno del laríngeo superior.

Son quistes de la región cervical lateral. Tienen una relación estrecha con la evolución del aparato branquial, que es una estructura anatómica compleja, metamérica y que aparece en la región cefálica del embrión. Cada elemento del aparato branquial da lugar a derivados específicos que es indispensable conocer para identificar lo mejor posible sus anomalías potenciales. Los arcos branquiales forman estructuras embrionarias transitorias, que son fundamentales para la morfogénesis de la región cervicofacial. A nivel cefálico, las células derivadas de la cresta neural migran y se mezclan con las del mesodermo cefálico. Se forman entonces unidades metaméricas, o arcos branquiales, delimitados en su superficie por el ectodermo superficial, en su profundidad por el endodermo y que contienen un tejido mesenquimatoso proveniente de las células de la cresta neural y de las células mesodérmicas. Los arcos branquiales se forman de manera progresiva según un gradiente cefalocaudal y originan unidades metaméricas separadas por zonas de unión, o hendiduras, entre el ectodermo y el endodermo, sin interposición de mesodermo. Cada arco se considera con un compartimento de evolución autónoma. Existen cuatro arcos branquiales principales (los cuatro primeros) y tres hendiduras ectodérmicas. A nivel del endodermo, se describen seis bolsas endodérmicas. A partir del 32.° día embrionario, el segundo arco branquial crece más que el tercero y el cuarto, hasta que los recubre. Se forma así una cavidad cerrada limitada por el ectodermo, el seno cervical, que desaparecerá sin dejar derivados. Los arcos branquiales son estructuras pares que aumentan de tamaño hacia la región ventral, donde se unen en la línea media. Durante la 5ª semana surge de cada arco un derivado osteocartilaginoso, uno o varios músculos estriados, un nervio craneal mixto, y una arteria o un arco aórtico. El segundo arco experimenta una expansión mayor hacia abajo que le lleva a unirse con el quinto, de forma que recubre las hendiduras ectoblásticas segunda, tercera y cuarta, para crear el seno cervical. Vemos un poco de cada uno de ellos:
      1. de la primera hendidura: Exiten 2 tipos:
        1. tipo 1: duplicación del CAE de oprigen ectodérmico. El trayecto fistuloso se localiza por detrás del pabellón y de la concha, se dirige hacia la cara externa del nervio facial, paralelo a éste. Luego rodea el parénquima parotídeo y termina en fondo de saco en la región preauricular. El estudio histológico no encuentra anejos cutáneos ni residuos cartilaginosos.
        2. tipo II es el más frecuente y se produciría por una duplicación ecto y mesoblástica del conducto auditivo externo, de los que su histología muestra derivados (cartílago y anejos cutáneos). Las lesiones se sitúan por detrás de la mandíbula y asocian un trayecto fistuloso que desemboca en la unión osteocartilaginosa del conducto auditivo externo.
Los quistes y fistulas de la primera hendidura representan alrededor del 1% de las anomalías branquiales y su diagnóstico sigue siendo difícil, porque su sintomatología puede ser cervical, parotídea o auricular. En las fistulas completas, el orificio externo se sitúa en una zona de proyección cutánea definida por Poncent, quien traza un triangulo cuyo vértice es el suelo del conducto auditivo externo y la base es una línea que une la punta del mentón y el punto medio del hueso hioides. A menudo, esta fístula externa es secundaria a un episodio de sobreinfección del quiste. El orificio superior suele pasar desapercibido. Una otoscopia minuciosa puede encontrar un pequeño orificio puntiforme del suelo del conducto auditivo externo, en su parte media a nivel de la unión osteocartilaginosa. El aspecto típico es del de una brida pretimpánica en «foque de velero», que se encuentra en alrededor del 15% de los casos. El tratamiento es la extirpación quirúrgica lo antes posible para evitar sobreinfecciones y complicaciones. La vía de acceso combina la incisión de parotidectomía parcial superficial y una resección del orificio fistuloso. Si existe un orificio en el CAE se extirpará parte de éste.


De la segunda hendidura. Son las lesiones cervicales más frecuentes en las que se encuentra un factor hereditario en el 20% de los casos. De éstos un tercio son hereditarios. El segundo arco evoluciona en sentido caudal y recubre los arcos tercero y cuarto, formando de ese modo el seno cervical. El quiste se puede quedar ciego o fistulizar a nivel de la amígdala o a nivel cutáneo, formando una fistula completa. Al nacimiento ya veremos el orificio fistuloso o al primer cuadro infecciosos en el que aparecerá una zona de tumefacción cervical anterolateral al musculo ECM y bajo el hioides. Es móvil, redondeada y consistencia elástica. El orificio de la fistula casi nunca se encuentra. Se sitúa a nivel de la amígdala palatina, cerca de la fosa de Rosenmüller aunque también puede estar en el velo del paladar o en los pilares amigdalares. El tratamiento es quirúrgico, a los 2-3 años si no hay infecciones. Se realiza una incisión y disección del trayecto fistuloso hacia amígdala pero en ocasiones es difícil llegar a la bifurcación carotídea. . Tendremos que hace otra incisión frente al hioides y disecar entre ambas carótidas por debajo del hipogloso, bajo el vientre posterior del digástrico hasta la pared faríngea. Hay cuatro tipos de quistes laterocervicales según la clasificación de Bailey:

  • tipo 1: el más superficial, bajo la aponeurosis cervical superficial por delante del ECM
  • tipo 2: el más frecuente. bajo la aponeurosis cervical media, delante y lateral a los grandes vasos a los que puede adherirse.
  • tipo 3: se extiende hacia faringe entre la carótida  interna y externa. A veces se prolonga hacia base de cráneo.
  • tipo 4: rarísimo. Entre la pared faríngea medialmente y el eje vascular lateralmente.

De la tercera y cuarta bolsa. Son muy raras y suelen causar errores diagnósticos.  La fístula de la cuarta bolsa endobranquial es una malformación congénita que puede definirse como la persistencia anómala de un conducto que une el fondo del receso piriforme con la cara profunda de un lóbulo tiroideo. Las fistulas de la tercera bolsa suelen ser difíciles de diferenciar de estos últimos, y desembocan en la parte alta del receso piriforme. La proximidad de las bolsas tercera y cuarta es tal que suele dificultar su distinción. El tercer arco da lugar a la parte alta de los recesos piriformes, al timo, al asta mayor y al cuerpo del hueso hioides, a una parte de la epiglotis, al nervio glosofaríngeo y a la carótida interna. El crecimiento del cuarto arco va a formar la parte baja de los recesos piriformes, el nervio laríngeo superior, el arco aórtico en la izquierda y la arteria subclavia en la derecha. La región de la cuarta bolsa branquial está marcada por la existencia del 4.° conducto faringobranquial, que conecta la paratiroides superior y el cuerpo último branquial con la faringe. La persistencia de dicho conducto sería la causa de las fistulas y quistes de la cuarta bolsa endobranquial. Estas malformaciones no presentan fistulas externas. Sólo se descubren después de un episodio de sobreinfección. Si se pasa por alto el diagnóstico, se produce una repetición de estas infecciones y de intervenciones de drenaje, que a la fuerza son incompletas. Ante un cuadro de absceso cervical bajo, se debe pensar en el diagnóstico de quiste de la tercera o cuarta bolsa. Una endoscopia (realizada bajo anestesia general) demostrará (en las fístulas de la cuarta hendidura) el orificio mucoso interno en el fondo del receso piriforme. La extirpación quirúrgica suele ser complicada por los intentos de drenaje de los episodios de sobreinfección previos, así como por las relaciones estrechas con los nervios recurrentes y la glándula tiroides. La bolsa quística se disecará lo más cerca posible, y el trayecto fistuloso se seguirá hasta la mucosa del receso piriforme, donde se seccionará y se ligará. A veces es necesario realizar una tiroidectomía parcial. Una alternativa al tratamiento quirúrgico por vía externa es la cauterización del orificio fistuloso asociada a un tratamiento médico de la sobreinfección.

Quiste del  conducto  tirogloso. La lengua y el cuerpo tiroideo se desarrollan a partir de un espacio medial que deja libre el aparato branquial sobre la pared ventral del intestino faríngeo. El esbozo tiroideo se introduce en el mesénquima subyacente en dirección caudal, en forma de un divertículo que se mantiene conectado con el suelo de la faringe. En la 5ª semana, el cuerpo tiroideo está en su sitio y el conducto desaparecerá hacia el 4º mes. De este modo, al nacer, sólo queda la depresión del agujero ciego en la región de la V lingual y una formación de tejido tiroideo en el borde superior del istmo (pirámide de Lalouette, en el 20-25% de los casos). Puede haber defectos de la involución de este conducto, en grados diversos, desde su persistencia completa hasta un simple islote epitelial. Estos vestigios están sujetos a una transformación en quistes epidermoides o glandulares. Un concepto destacado es el de la proximidad de este conducto y el hueso hioides, lo que explica la necesidad absoluta de resecar el cuerpo de dicho hueso. Son más frecuentes en la primera década de la vida. Estos quistes aparecen tras un aumento súbito del volumen, relacionado con una sobreinfección y pueden fistulizar a la piel y dejar salir un líquido seroso, e incluso purulento. Por lo general, se sitúan sobre la línea media, aunque pueden lateralizarse debido a su volumen. Son redondeados, lisos, uniformes, de consistencia firme y  móviles sobre los planos superficiales y fijada a los planos profundos. Su ascenso durante la deglución se relaciona con sus adherencias al hueso hioides. La ECO nos confirma la sospecha diagnóstica. El tratamiento es quirúrgico. La extirpación se realiza pasado un tiempo de un brote infeccioso. La incisión cutánea es medial, horizontal, y se realiza en un pliegue del cuello bajo el hueso hioides. En caso de fístula, se reseca su trayecto cutáneo. La disección progresa en sentido ascendente, sin lesionar la pared quística. La pirámide de Lalouette se secciona a ras del istmo y después se eleva con todos los tejidos prelaríngeos, en contacto con el cartílago tiroides hasta su escotadura. El cuerpo del hueso hioides se reseca entre sus astas menores, y después se eleva hacia arriba. La intervención concluye con la extirpación de un cono muscular de la base de la lengua, cuyo extremo posterior corresponde al agujero ciego. Los planos musculares infrahioideos se fijan a los músculos milohioideos y geniohioideos. Los músculos infrahioideos se unen a continuación entre sí sobre la línea media. De esta manera se evitarán recidivas.

Quiste  Dermoide cervical. Estos quistes son infrecuentes y forman parte de las disrafias cervicofaciales. Son secundarios a una inclusión congénita media por un defecto de unión de los arcos branquiales. Lo más frecuente es que se localicen en posición suprahioidea, inframentoniana posterior y media, pero pueden encontrarse en la región supraesternal. Suelen aparecer aislados, sin otra malformación facial. Se presentan como una tumefacción cervical medial durante el primer año de vida. Puede manifestarse durante una sobreinfección con aumento súbirto de tamaño y dolor. Por lo general, es una masa redondeada, firme, subcutánea, indolora y adherida al hueso hioides en el niño. Algunos contactan con el hioides, otros están en región supreaesternal, menos frecuentes. No se movilizan con la deglución lo que les diferencia de las lesiones tiroideas. La ECO ayuda al diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico. Debe procurarse incluir todo el quiste y sus posibles trayectos adyacentes. La vía de acceso es endobucal para los quistes suprahioideos, a nivel de la parte anterior del suelo de la boca. En las localizaciones genioglosas, se prefiere la vía cervical media horizontal. Los quistes que contactan con el hioides, la extirpación se realiza sin resección de dicho hueso.





A nuestro amigo Manolo, le bastó ingreso y tratamiento endovenoso para la resolución de su cuadro agudo de sobreinfeccion de su quiste del segundo arco branquial. La cirugía se ha programado para más adelante.







El verano se fue ya hace meses pero esto no quiere decir que hayamos salido del agua hasta la próxima temporada vacacional... Hay quien sigue todo el año en remojo!!!








Récord de la ola mas grande jamás surfeada hasta la fecha...!!!









Feliz semana a todos!! 















Fuentes:
Adenomegalias. Adenitis cervical. Cristina Beléndez Bielera, Jimena Pérez-Morenob y Jesús Saavedra Lozanoc
- Diagnóstico diferencial de las masas cervicales
- Manejo del linfangioma con infiltración de OK-432
Adenitis cervical.
- Enciclopedia Médico-Quirúrgica Francesa. Capitulo: Fistulas y Quistes Congénitos