EL BLOG DEL OTORRINO

In scientia autem scitote. Nos crescere facit scientiam.
drmagri@carlosmagri.com



DEBIDO A UN PROBLEMA INFORMATICO SE HAN ELIMINADO LAS FOTOS, TODAS, DEL BLOG EN EL MES DE OCTUBRE !!!

INTENTARÉ RECUPERARLAS SI ES POSIBLE...

miércoles, 21 de junio de 2017

Caso clínico de la semana

Hanz, un joven alemán, acaba de aterrizar en la isla. Dice que esta muy contento de estar aquí, en la isla, de vacaciones. Pero nos comenta que sus primeras horas en tierras mallorquinas no están siendo muy divertidas.
Nuestro joven  paciente me dice que tiene un dolor de oído muy fuerte, en el derecho, que le ha empezado ya dentro del avión. Comenta también que oye poco por ese oído y también por el izquierdo, los tiene tapados, cosa que no tenía ayer, oye como más bajo todo. Pero lo que más le preocupa es que del oído derecho le ha salido sangre.
Tras realizar la anamnesis completa, no refiere ningún antecedente destacable.

La otoscopia la veremos más tarde. Sí podemos ver la audiometría: 




Espero me ayudéis al diagnóstico. Y una vez lo tengamos, ¿que hacemos con Hanz? ¿Le dejaremos bañarse? ¿Le dejaremos volver a su casa en avión en los próximos días? ¿Tendremos que realizarle alguna intervención? ¿Qué tratamiento le pondremos?


Buena semana!

Volemos un poco como Hanz...






lunes, 12 de junio de 2017

APPs de medicina interesantes (2)

Seguimos con los avances de la medicina y la tecnología. Ya vimos unas cuantas APPs interesantes hace unas entradas. Hoy veremos unas cuantas más.
Sí que hemos de tener en cuenta que son aplicaciones médicas desarrolladas por empresas tecnológicas por lo que la base de nuestro ejercicio, la medicina basada en la evidencia, no sabemos si siempre se cumple.. De todas maneras cada uno de nosotros debemos evaluar la aplicación y decidir si nos es de utilidad o no, y si cumple nuestros criterios del 'juramento hipocrático'...
Vamos allá:

1- MyTherapy


Dentro de las aplicaciones de interés sanitario para dispositivos móviles, seguramente el grupo más numeroso -y uno de los primeros que aparecieron- es el de los recordatorios de toma de medicamentos. Podemos pensar que son APPs relativamente sencillas de desarrollar y que además cumplen con uno de los objetivos esenciales que siempre se plantean dentro de cualquier estrategia terapéutica, como es el de procurar una adecuada adherencia al tratamiento mediante la cumplimentación de las tomas de manera acorde con la posología prescrita para cada medicamento. Basta echar un vistazo a las secciones de salud de los repositorios habituales de apps para darse cuenta de lo extendidas que están este tipo de soluciones.
La que hoy revisamos tiene alguna características interesantes que la diferencian del resto. Es cierto que la misión fundamental de MyTherapy es generar recordatorios de toma de medicación, pero se han añadido algunas funciones de recogida de datos sobre variables de estado, como por ejemplo el control del peso, la condición anímica o la tensión arterial, que permitirán al paciente participar de una manera más fundamentada en el control y seguimiento no sólo de su medicación, sino también de algunas condiciones físicas que pueden resultar muy relevantes en algunas patologías. Se pretende de una parte incorporar el cumplimiento del tratamiento como una faceta más de responsabilidad del paciente, y de otra asociarlo en el mismo plano de responsabilidad sobre lo que haga en relación con sus cuidados y autocontrol.
En la función de recordatorio destaca especialmente la versatilidad de esta aplicación, puesto que permite configurar los diferentes tipos de presentaciones de los medicamentos (tableta, pastilla, inhalador) para que puedan ser identificados dentro de una politerapia. También se pueden activar funciones como si requiere receta oficial, si hay que reponer su adquisición, o el límite de los periodos de toma prescritos. Cabe destacar que cuando se registra un medicamento en la APP, se hace mediante el acceso a una base de datos que ofrece la denominación exacta y las presentaciones que tenga tal fármaco, con lo que la precisión en el apunte es mayor que la que correspondería al texto libre. Para cada medicamento se configura el recordatorio según la posología prescrita, incluyendo en ella el método de toma, la pauta horaria o la duración total del mismo. Es posible incluso pausar la toma de medicación durante una temporada conservando la información esencial de cada compuesto para el momento de su reanudación.




Existe una función interesante para mejorar la adherencia que es la posibilidad de comunicar desde la misma app con un cuidador o grupo familiar a quienes se facilite acceso al calendario de tomas efectivas por parte del paciente, lo que permite establecer niveles de supervisión y/o refuerzo de la actitud positiva de cumplimiento terapéutico que se esté constatando. Esta funcionalidad (llamada Función Equipo) es de gran ayuda cuando se trate de evitar olvidos relevantes en el tratamiento.   
Junto con esta función principal, MyTherapy incorpora lo que podríamos denominar un diario de salud, que permite registrar cerca de 50 variables que pueden afectar a un número extenso de patologías, desde las relacionadas con el sobrepeso o la salud cardiovascular hasta procesos que incidan en el estado de ánimo. El principio que anima esta conjunción es establecer un mayor nivel de autonomía del paciente en relación con sus condiciones clínicas, que han de ser conocidas y valoradas por él en primera instancia. Existe además la posibilidad de generar reportes completos de las variables que se estén registrando y enviarlos al médico a través del correo electrónico.
Funciones principales: 
- Añada y ajuste recordatorios de manera sencilla en su diario.
- Gestione todo tipo de medicamentos, con y sin receta. 
- Lleve un seguimiento de su medicación; píldoras, pastillas, dosis, valores vitales y otras actividades.
- Función Team: conecte con familiares y amigos, le ayudarán a recordar su medicación y le mantendrán motivado. 
- Gran variedad de medidas; presión arterial, azúcar en sangre, peso, etc. 
- Realice un análisis estadístico y gráfico de su progreso.
- Imprima en un documento .pdf sus progresos en formato informe, para que su médico o familiares puedan visualizar su avance. 
- ¡Aplicación gratuita y sin necesidad de registrarse! 

- Conexión con la aplicación de iOS “Health”
MyTherapy es gratuita y no requiere registro para usar muchas de sus capacidades, aunque sí se pide para para utilizar algunas de sus funciones complementarias, como los registros semanales y mensuales de toma de medicación o el envío de informes por email. Hay que destacar que la aplicación puede emplearse también como recurso institucional de un hospital, un servicio clínico o una consulta, de manera que los médicos puedan recibir reportes correspondientes a sus pacientes e integrar estos registros en sus sistemas de historia clínica. Esta funcionalidad depende de la asignación de un código específico para cada institución que deberá ser introducido por el paciente en su propia aplicación.

Fuente: adaptado de Univadis e iTunes


2- Alpify - Emergencias y 112



Esta APP no es de ámbito sanitario pero me parece interesante. Yo la tengo descargada por si acaso...
Los servicios de gestión de las emergencias sanitarias han tenido un desarrollo muy intenso en los últimos años. Por un lado, se han unificado los sistemas de acceso a través del número 112, y también se han establecido pautas y protocolos para la coordinación de los recursos que han de movilizarse en cada caso y desde cada centro. El sistema del número 112 es común a la Unión Europea, Suiza y algunos otros países. Es una numeración gratuita y a la que incluso puede accederse sin necesidad de contar con el operador telefónico al que se esté suscrito. Sólo se necesita cobertura GSM de cualquier red. En zonas rurales, montañosas o muy apartadas en las que no haya cobertura de ninguna red no se podrá efectuar la llamada.
Esta aplicación denominada Alpify pretende dar un paso más allá de la posibilidad de usar el teléfono para comunicar una eventualidad al sistema 112, mediante la unificación de una serie de prestaciones adicionales -como geolocalización, aviso a personas allegadas, trazado de rutas- que bien le hacen merecedora de la denominación “la aplicación que puede salvarte la vida”. Alpify está reconocida como una de las apps imprescindibles para quienes puedan necesitar ayuda de emergencia sanitaria en un momento dado, bien por sus circunstancias previas de salud o por la actividad de riesgo a la que se esté dedicando (como el caso de montañeros o excursionistas).
La APP permite gestionar llamadas no sólo al sistema 112, sino también al 911 (de utilización en países fuera del ámbito europeo) y se conectará automáticamente al número correspondiente según la localización detectada. Es capaz de acompañar la llamada con datos de la posición del usuario mediante el sistema de geolocalización del móvil. También permite señalar al menos un contacto de la agenda como el que debe ser avisado en caso de necesidad. A través de la misma APP se pueden recibir mensajes de emergencias remitidos con carácter general por las autoridades. Facilita la creación de una red de amigos que se mantengan informados de las posiciones respectivas. Ofrece además un listado dinámico de ciertos teléfonos de emergencia según la zona donde se encuentre el usuario. Y también dispone de la posibilidad de trazar la ruta previamente seguida y enviarla a los servicios de emergencia en el caso de que sea necesario para la intervención.  
Para desarrollar este tipo de prestaciones la aplicación se encarga de gestionar la disponibilidad de la red, utilizando la línea de datos y voz en condiciones óptimas, o derivando el envío de información al sistema de mensajería GSM cuando no existan  tales condiciones funcionales. Hay que mencionar que el uso activo de la aplicación supone un gasto de la batería del teléfono que está evaluado en hasta un 10% para dispositivos Android y en hasta un 20% para el sistema iOS.


La aplicación se descarga y se utiliza gratuitamente. Al instalarla solicita un nombre de usuario y una dirección de correo electrónico, pero también la verificación del número de teléfono móvil mediante la introducción de un código enviado por SMS, lo que garantiza la fiabilidad y autoría de las comunicaciones que se puedan hacer desde cada terminal. En ese momento es posible incorporar también el nombre del contacto que queremos sea avisado en caso de emergencia, o si existen algunas circunstancias destacables (que se pueden escribir en un campo abierto). También se configura por el usuario la posibilidad de que la aplicación comunique directamente con el 112 cuando se active la pulsación de emergencia (alternativamente es posible establecer un sistema de llamada recíproca), o si se quiere realizar un seguimiento de la ruta o autorizar a terceros para que conozcan de manera remota la localización del dispositivo.
Llevar un localizador móvil como Alpify siempre funcionando consume batería, pero no es algo descabellado. Según sus datos, Alpify gasta de un 7% a 10% de batería durante todo un día en el caso de Android, y hasta un 21% de batería durante 12 horas funcionando en el iPhone. Pero hablamos de muchas horas y lo habitual es que no lo tengamos siempre activo, sólo durante las 2 o 3 horas que vayamos a estar fuera, así que el consumo es mínimo.
Tras su configuración, su uso es tan sencillo como pulsar el icono de la aplicación y acceder a la gran pantalla inicial en la que aparece un pulsador que conecta con el sistema 112. Desde ahí se puede iniciar una llamada que, una vez confirmada, puede incluir datos de localización. Aunque la utilidad fundamental de Alpify es la relacionada con la localización de personas perdidas en el desarrollo de deportes al aire libre o de montaña, es también útil para quienes en ámbitos más urbanos necesitan disponer de un sistema de seguridad o control adicional relacionado con su acceso a los servicios de emergencia del 112.
Puedes instalar Alpify y no tener que utilizarla jamás, eso será una buena señal, pero al menos si un día por lo que sea necesitas ayuda de verdad, la tendrás en tu móvil. 

Página web: http://www.alpify.com/es/
Fuente: adaptado de Univadis

3- Epocrates



Athena Health es una de las mayores empresas de informática sanitaria, con una gama de aplicaciones “software como servicio” que abarcan desde las comunidades de médicos a la gestión de hospitales, la gestión de información del paciente y la atención al mismo.
Epocrates es una aplicación diseñada para el profesional sanitario que es especialmente útil para la prescripción farmacológica. Ha recibido y sigue recibiendo los mayores reconocimientos del sector, y está considerada la más usada por los médicos estadounidenses (cita a más de un millón de usuarios). A pesar de algunos defectos (como no estar en español) entendemos puede ser una ayuda relevante para el ejercicio de la medicina, siempre como complemento.
La aplicación ofrece diferentes tipos de información de referencia, tanto sobre enfermedades (artículos elaborados con el British Medical Journal) como sobre protocolos de cuidado. Incluye también algunas prestaciones de comunidad (mensajería privada y creación de grupos, tipo whatsapp). Incluye también referencias sobre medicamentos (componentes, dosificaciones, farmacología completa, riesgos, dosificaciones según la FDA estadounidense), un identificador de píldoras físicas (para cuando aparecen sin caja), e incluso unas monografías sobre la medicación “alternativa” o natural más popular. Incluye incluso el modo de contactar con el fabricantes del medicamento.
Pero sobre todo tiene una prestación que permite identificar interacciones entre medicamentos, en la que podemos indicar todos los que está tomando un paciente y evitar sorpresas (a nivel de componente activo) así como recibir sugerencias de sustitución. El sistema permite incorporar hasta 30 medicamentos a la comparación. Eso sí, esta prestación es de pago.
Hay que señalar que los “guidelines” o protocolos de referencia que presenta son los de asociaciones profesionales estadounidenses, y que tampoco se trata de una guía exhaustiva. Pero es lo más parecido a una sugerencia razonablemente autorizada que se puede pedir en un momento de atención. Ordenado por tipo de paciente y síntomas, y con la capacidad de hacer click y ver la "guideline" completa.
La aplicación contiene también otros elementos de información muy sugerentes pero de menos aplicación a personal sanitario español, como son los tratamientos experimentales y programas de pruebas, o los formularios de seguros estadounidenses.
La aplicación se presenta en dos formatos: el básico o gratuito, y Epocrates+, que requiere una suscripción anual. La mayor parte de la información sobre medicamentos puede obtenerse gratis (aunque el comparador aparezca como gratuito, requiere pago).
Hay que señalar también que Epocrates contiene publicidad. Está diseñada para presentar al doctor los anuncios presuntamente relevantes en el mismo momento de la atención.
Resumiendo, se trata de una aplicación que puede ser muy útil tanto como referencia a la hora de abordar la atención como para ajustar el tratamiento farmacológico, pero hay que tener una serie de puntos en cuenta:
La aplicación requiere registro. El registro se realiza en los servidores de athenahealth, de titularidad estadounidense y subcontratados. Aunque la aplicación no almacena datos médicos ni de paciente, sí que guarda claves e intermedia en mensajería electrónica.
Aunque los servicios básicos son gratuitos, casi toda la información sobre procedimientos de referencia y contenidos editoriales es de pago (suscripción anual) y el comparador de medicamentos para identificar interacciones también.
La aplicación presenta publicidad de medicamentos (estadounidenses).
La aplicación está en inglés exclusivamente.
Las referencias que propone son las de sociedades médicas estadounidenses, no protocolos respaldados en España o Europa.
App validada y recomendada por  Appdemecum. Coméntala .

Link:  Epocrates
Fuente: Univadis


4- Redes para médicos


 

La labor clínica es esencialmente relacional. Lo es porque la misma ciencia médica, en tanto que regida por unas normas deontológicas que propician la transmisión del conocimiento entre colegas, demanda la propia comunicación de los contenidos científicos y los resultados de la experiencia para promover su propia mejora. Pero también porque en muchos ocasiones, los casos se tornan complejos y se requiere la colaboración directa de diversos profesionales que puedan aportar sus opiniones relativas al diagnóstico o el tratamiento de los pacientes.
El fenómeno de las redes sociales -la ilimitada capacidad para compartir información y contenidos a través de sistemas ubicuos- está repercutiendo en la manera en la que el médico ejerce su función, y surge la oportunidad de generar nuevos modelos de conocimiento compartido y estar en contacto con un número casi ilimitado de colegas.
Unas son más generales, aquellas que no se han creado específicamente para un uso profesional pero que de manera más o menos habitual son empleadas por médicos con intenciones relacionales orientadas a su ejercicio.
La red más prevalente en nuestro entorno es Facebook, que inicialmente se pensó para poner en contacto a quienes habían estudiado en las mismas universidades. Seguramente ésta sigue siendo su utilidad principal, la de poder establecer contactos personales con colegas o compañeros de promoción. Facebook es muy empleada como sistema de mensajería y para constituir grupos con intereses comunes, como los existentes en el ámbito del asociacionismo sociosanitario (pacientes, ONGs, etc.). El contenido expuesto en Facebook, aunque puedan establecerse distintos niveles de acceso y seguridad, no está suficientemente protegido como para emplear esta herramienta dentro de un uso estrictamente profesional, ni es conveniente compartir casos u opiniones médicas ni siquiera a través de sus canales de mensajería privada.
Otra app es Whatsapp . Es conocida por ser el sistema de mensajería más utilizado en nuestro entorno. Permite generar grupos y transmitir comunicaciones de manera relativamente segura, gracias a su cifrado punto a punto. Algunos estudios publicados -de difícil constatación- indican que es la primera aplicación utilizada por los profesionales sanitarios de España también para intercambiar comentarios profesionales. Whatsapp puede emplearse no sólo en el dispositivo móvil, sino también en navegadores web (mediante un acceso a través de la página http://web.whatsapp.com), y es posible distribuir documentos e imágenes a través de ella.
Dentro de las redes estrictas de mensajería, en los últimos meses ha cobrado una mayor relevancia Telegram , porque que permite su uso como canal de actualización simplemente apuntándose a recibir a través de este sistema la información requerida, que es producida por un punto de origen (los llamados “canales de Telegram”). Existen numerosos canales a los que se accede gratuitamente que proporcionan actualizaciones de actualidad y noticias médicas. Igualmente propiedad de Facebook es Instagram , red basada en la publicación de imágenes. Tampoco es una herramienta que cuente con condiciones adecuadas para un uso profesional, pero es cierto que se utiliza para divulgar casos o mostrar determinadas imágenes clínicas. No es difícil encontrar imágenes radiológicas o quirúrgicas mediante una simple búsqueda a través de las etiquetas correspondientes.
Dentro del fenómeno de las redes sociales es imperativo citar las posibilidades que ofrece Twitter . Sin duda es el ámbito en el que se pueden encontrar las noticias más recientes y los comentarios (en 140 caracteres) más agudos. Tweet significa gorjeo, y un gorjeo no llega más lejos porque sea más fuerte sino porque sea más agudo. Twitter ofrece a sus usuarios posibilidades únicas para mantenerse en contacto con la actualidad y para poder establecer relación con organizaciones y profesionales de cualquier latitud. En realidad, sus creadores insisten en la idea de que Twitter no es propiamente una red social, sino un medio de comunicación, donde se encuentra el “breaking news” o las novedades y tendencias de cada jornada. En el área médica, es interesante su utilización seleccionando y siguiendo perfiles específicos (puede hacerse mediante listas creadas por terceros) a través de los que disponer de actualizaciones informativas casi permanentes en las áreas de interés.
Otra red genérica de interés para profesionales es Linkedin , donde se pueden mostrar perfiles profesionales y se facilita el contacto laboral y la búsqueda de empleo, y dentro de ella una herramienta interesante llamada Slideshare , que permite compartir presentaciones gráficas. A través de ella es posible divulgar, por ejemplo, comunicaciones a congresos o ponencias, y al mismo tiempo ofrece posibilidades para ser usada como referencia bibliográfica y formativa.

Pero en los últimos años han encontrado un mayor desarrollo redes más específicas adaptadas a las necesidades de los profesionales sanitarios, que no sólo facilitan la búsqueda de contactos y contenidos al estar más segmentados sus usuarios, sino que son capaces de desarrollar funcionalidades mejor adaptadas a la práctica profesional y hacerlo bajo estándares de seguridad aceptables. No trataremos en este artículo de aquellas redes que sirven para la contratación de servicios médicos, las que se orientan sólo a proporcionar formación continuada, o las que son utilizados cada vez más por los pacientes, que serán objeto de un próximo artículo.
Dentro de las redes para profesionales médicos se pueden destacar aquí las más utilizadas. Por ejemplo:
  1. AmongDoctors, una plataforma que proporciona un entorno relacional seguro donde los médicos pueden obtener información, comentar casos clínicos, crear grupos de trabajo y conectar con expertos. Recientemente se ha lanzado la versión española, y se ha incorporado un área de empleo donde las empresas y organizaciones pueden publicar sus ofertas. 
  2. Doximity es una red parecida, aunque de uso más específico en Estados Unidos. Ofrece la posibilidad de utilizar su plataforma para el envío de documentos médicos bajo estándares aceptados de seguridad.
  3. Sermo es otra red (que sí cuenta con una versión en español) orientada principalmente a la generación de conversación entre los profesionales, y ofrece garantías de confidencialidad exhaustivas. 
  4. Neomed , aunque todavía se ofrece en una versión provisional (beta) es de origen español y pretende generar conocimiento compartido útil para los médicos, además de ofrecer cursos de formación acreditados. 
  5. Otra alternativa también orientada a la formación es Pupilum, la plataforma de formación «online» para profesionales sanitarios que más cursos acreditados ofrece en castellano, ya ha superado los 5.000 médicos procedentes de 28 países distintos formados en esta plataforma en los dos primeros años desde su fundación. Esta plataforma nació en 2013 con el objetivo de mejorar y revolucionar la formación y el conocimiento de médicos y profesionales sanitarios de todo el mundo.

Hay que tener en cuenta que el acceso a estas redes de carácter profesional no sólo exige registro de usuario mediante la cumplimentación de unos datos básicos, sino que se requiere también demostrar la titulación o las circunstancias de ejercicio profesional que garanticen que sólo los profesionales van a entrar en ellas. Esto se hace de acuerdo con diversos modelos de control, desde la demostración de una dirección de correo electrónico de una institución sanitaria, hasta la aportación de una fotografía del título oficial. La mayoría de estos servicios, y dado el interés que tiene para captar usuarios, disponen de un departamento encargado de facilitar este trámite, y se muestran habitualmente proactivos en la búsqueda de sistemas que acrediten al profesional como tal para permitirle el uso de la plataforma correspondiente.
El mundo de las redes sociales para profesionales no termina en aquellas que se utilizan con la exclusiva finalidad de poner en contacto a médicos entre sí. Hay aplicaciones que incorporan la funcionalidad social dentro de su propia utilidad. Podemos recordar :
  1. InsightMedi , el llamado “Instagram de los médicos”, una aplicación orientada específicamente a la posibilidad de compartir imágenes médicas, que tienen en Figure1 uno de sus mayores competidores, más centrada en ofrecer casos médicos que pueden resolverse colectivamente. 
  2. También podemos recordar la aplicación Face2Gene , que era un proyecto de mejora del diagnóstico de enfermedades raras basado en un red social colaborativa. 
En general, es habitual encontrar funcionalidades de relación en aquellas aplicaciones dirigidas al médico, en la medida que se asume que la comunicación entre ellos es la base de la mejora clínica y sanitaria.


5- WHO Info




La Organización Mundial de la Salud es la autoridad directiva y coordinadora de la acción sanitaria en el sistema de las Naciones Unidas. Es responsable de proporcionar liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de investigación en salud, establecer normas y estándares, articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias sanitarias mundiales.
 Una parte fundamental de su acción se basa en la capacidad de difundir el contenido de sus trabajos y posiciones a través de diversos canales informativos, tanto los dirigidos a profesionales como al conjunto de la opinión pública. Precisamente para ello, la OMS ha creado esta aplicación, como un modo en el que poder ofrecer de manera sencilla y directa -en los dispositivos móviles- los contenidos más relevantes de sus publicaciones informativas.
La aplicación es, en su esencia, un canal de acceso a las publicaciones de actualidad de la OMS, no a su fondo documental o las de interés científico más específico. Sirve para estar al tanto de las notas de prensa, reportajes o documentos de posición sobre temas coyunturales, por los que habitualmente la Organización es citada en los medios de comunicación. Es una manera de tener la referencia concreta y poder cotejar el contenido de cualquier información pública con el texto publicado por la OMS. Al mismo tiempo, su consulta puede facilitar el conocimiento de las tendencias en materia de salud pública que la Organización difunde para público conocimiento. Se trata de una aplicación auto-actualizable, a modo de canal informativo de actualidad.



Su uso es muy sencillo. Basta descargar la aplicación y seleccionar el idioma de uso entre los que son oficiales en la OMS, concretamente español, inglés, francés, ruso, chino y árabe. La aplicación adaptará el contenido de sus secciones a aquellos contenidos que en el momento le interese divulgar con carácter preferente. A esta fecha, se ofrecen seis secciones que se presentan mediante un mosaico fotográfico en la pantalla inicial, que actualmente son Noticias OMS, Reportajes, Notas Descriptivas, Brotes Epidémicos, Discursos de la Directora General y Zika.  
A través de cada una de esas secciones se accede a un directorio de contenidos, que en número no superior a la decena constituyen los temas de interés más reciente. Hay que hacer notar que la OMS presenta en su aplicación sólo los últimos textos que ha emitido, que pueden tener una caducidad aproximada de unos dos meses. Quiere esto decir que para acceder a documentos de fechas anteriores deben ser buscados a través de la web de la Organización. Como ya se ha dicho, esta aplicación se orienta a difundir asuntos de actualidad más inmediata, proporcionando un acceso sencillo a cuestiones de interés actual.
Dentro de cada una de las secciones es posible acceder mediante el directorio a la noticia de seleccionada, que inicialmente se presenta sólo mediante un titular y un pequeño resumen. En el caso de que se desee leer completa, basta acceder a la siguiente pantalla a través del botón “Texto íntegro”, donde se encuentra no sólo el desarrollo completo de la misma, sino también un repertorio de enlaces que permiten disponer de los contenidos relacionados, éstos sí del fondo documental de la OMS. Tales contenidos relacionales se integran en la misma aplicación facilitando su lectura sin saltos estéticos. En algunos casos, es posible también descargar informes de mayor volumen en formato .pdf.  
La aplicación permite enviar sus contenidos a través del correo electrónico, o leerlos en el navegador del dispositivo. En ambos caso, se utiliza un link de acceso directo a la web de la OMS. Otra utilidad que ofrece es que a lo largo de las distintas secciones y directorios indica con un punto azul aquellos contenidos a los que el usuario no haya accedido previamente, lo que facilita estar al tanto de la información que se ofrece sucesivamente.              

Página web: http://www.who.org/
Fuente: Univdis

6- iPEDIATRIA




Una APP con más de 70 temas relacionados con la pediatría cotidiana y de urgencias. También incluye dosis fármacos, calculadoras médicas, vacunas...
Tiene más de 200 medicamentos para la práctica diaria con ajustes de dosis para pediatría. Puede ser una ayuda para pediatras y residentes en pediatría.
  1. enf. respiratorias: asma, resfriado común, infecciones oído, sinusitis, faringoamigfdalitis, epiglotitis...
  2. rash: eritema súbito, ertema infeccioso, por enterovirus, escarlatina: 'purpura de Schonlein-Henoch, kawasaki, mononucleosis infecciosa, varicela, sarampión
  3. gastroenteritis y parasitos: amebiasis, cólera. colitis pseudomembranosa, diarrea, deshidratación...
  4.  infecciones bacterianas: artitis séptica, sepsis, meningoencefalitis, TBC, sifilis...
  5. carencias: anemia ferropénica, desnutrición, hipovitaminosis
  6. dermatologia: dermatitis atópica, lepra, impétigo, moniliasis micosis...
  7. otras: anafilaxia, Artritis Idiopática Juvenil, fiebre reumática, hipotiroidismo, IC, PTI...
  8. síntomas: analgesia, sedación, cefalea, fiebre, enuresis, vómitos...
Está referenciado en  Nelson Textbook of Pediatrics - Nelson Textbook of Pediatrics, 19a Ed 2011, Manuals de PAS - www.sbp.com.br Educació Mèdica Contínua, Tractat de PAS Pediatria - Dioclécio Campos Jr., Dennis Alexander Rabelo Burns, Fabio López Ancona, 3a Ed 2014, UpToDate (www.uptodate.com)







Bueno. Hay decenas e APP para nosotros pero poco a poco las iremos viendo. 
Y pensar, la decisión de usarla o no, de si cumple nuestros criterios de ejercicio médico, es nuestra.



Feliz fin de semana!! 



Y como ya llega el calor, aquí en Mallorca apetece mucho darse un cahpuzón ya.... Incluso meterse debajo del agua...!!!














sábado, 3 de junio de 2017

Qué dolor...!! Anestesia local y regional en ORL (2)

Entre esta imagen..





...a esta otra...





...hay un abismo, una evolución enorme gracias al conocimiento de las sustancias anestésicas y al avance tecnológico.




La anestesia es una parte fundamental de nuestra especialidad, y en general de la medicina. Ayuda a aliviar el dolor que una intervención quirúrgica o exploración médica y mejora el postoperatorio. Intentamos:
  1. aliviar la ansiedad
  2. mantenerte dormido
  3. minimizar el dolor durante el procedimiento quirúrgico y aliviarlo después de su realización
  4. relajar los músculos, lo que ayuda a mantenerte quieto
  5. bloquear los recuerdos de la intervención quirúrgica
¿Lo conseguimos siempre...? Esto lo tendrán que responder nuestros pacientes...





En ORL la anestesia local, de la que trataremos hoy, la usamos a diario para multitud de procedimientos. En quirófano junto a la anestesia general, en procedimientos con sólo a. tópica-locorregional, o en la consulta para realizar procedimientos menores.

La cirugía "menor", en mi caso, ha ido en aumento en los últimos años. Cada vez hago más procesos en la consulta con sólo anestesia tópica o local por lo que es importante tener una idea de qué es, como usarla y de la "anatomía sensitiva" de la región de la cara y cabeza.

Vamos a ver los conceptos de este tipo de anestesia y las prácticas usuales para poder utilizarla correctamente. Veremos los puntos básicos por regiones, oído, nasosinusal, cara y cervical.

En primer lugar hemos de conocer los principales agentes anestésicos para al administración tópica o locorregional:







Cirugía otológica
Examinemos primero los nervios implicados:
- plexo cervical superficial (C2-C3), ramo auricular mayor. Inerva parte posteroinferior del pabellón y lóbulo
- nervio (nv) auriculotemporal, rama del nv mandibular (V3). Inerva la parte anterolateral del pabellón, trago y parte del CAE.
- nv. auricular, ramo del neumogástrico (X PC). Inerva parte profunda del CAE y porción inferior de la membrana.
- nv. intermedio de Wrisberg (VIIbis). Inervación sensitiva de la concha y de la zona inicial del CAE o de Ramsay Hunt.
- nv. de Jacobson. , rama del glosofaringeo. Inerva la caja del tímpano.




Tipos de anestesia en la otología:
Prácticamente toda la cirugía de oído (no de base de cráneo aunque esté implicado el oído) se puede hacer bajo anestesia local, con o sin sedación. Colocación de tubos de drenaje transtimpánicos, miringoplastias, timpanolastias con o sin fresado (fresar la mastoides no duele pero es molesto para el paciente), las otoplastias... En todos los casos se debe individualizar la decisión. En niños, por ejemplo, es más complicado hacer los procedimientos con anestesia local.
- local por contacto. Se usa poco. La utilizamos por ejemplo para la miringotomía. Se coloca el anestésico directamente en el CAE y sobre la membrana (como la lidocaína) y se deja unos minutos actuar. La EMLA puede ser útil también.
- por infiltración. Una de las más usadas para la cirugía otológica. Puede combinarse con la anestesia tópica. Tenemos:
  1. transmeatal. Punciones en la parte externa del CAE, unión pilosebácea. Se puede hacer con esta anestesia gran parte de las cirugías otológicas.
  2. vía endoaural. Inyección a nivel de la unión cartílago-hueso.
  3. vía retroauricular. Inyección de 3-4 puntos en la región retroauricular y posterosuperior (región del sitio del injerto fascial). No ir muy por debajo del lóbulo para evitar una parálisis facial transitoria. Aconsejable esperar unos 10-15  minutos para que haga su efecto antes de empezar a cortar.



























Cirugía nasosinusal y de la cara.
La inervación de estas regiones viene a cargo del V PC o trigémino, a partir de sus dos ramos. Es un nervio de naturaleza mixta que tiene bajo su dependencia la sensibilidad de la cara y de parte de la cabeza. nace de la raíz principal, sensitiva,  y la raíz secundaria, motora. La raíz sensitiva forma el ganglio de Gasser y de ahí partirán sus 3 ramas: V1 u oftálmico, V2 o maxilar superior y V3 o mandibular, el único mixto. Tiene a su vez abundantes fibras vegetativas, simpáticas como parasimpáticas. 

  • El V1 se divide en la rama frontal, lagrimal y nasocilicar. El lagrimal inerva la conjuntiva, párpado superior, canto lateral del ojo y glándula lagrimal. El frontal da los ramos supratroclear y supraorbitario, e inervan el parpado superior y la hemifrente. El nasocilicar inerva los musculos dilatadores de la pupila, iris y córnea, el seno esfenoidal, etmoides, huesos nasales, porcion anterior septo y cornetes, punta nasal, región alar, canto medial del ojo, carúncula y saco lagrimal. 
  • El V2 da varios ramos: ramos ganglionares, secretores para glándula lagrimal y mucosa nasal; nervio cigomático para la piel de la región temporal y cigomática; el pterigopalatino para seno esfenoides y etmoides posterior, mucosa faringea, cornetes y zona superior septal, mucosa gingival, bóveda palatina, velo paladar y amígdalas; el nervio alveolar superior inerva el seno maxilar y molares; y el nervio infraorbitario que inerva el párpado inferior, ala y vestíbulo nasal, labio superior y mejilla. 
  • El V3 es mixto, con sus ramos sensitivos bucal (para piel, mucosa bucal y encía posterior), auriculotemporal (parte anterior pabellón, parótida, región temporal y parte anterior trago), alveolar inferior (mandíbula con su hueso, dientes y encías, labio inferior, mentón, incisivos y caninos) y nervio lingual (dos tercios anteriores de la lengua, suelo de la boca y encía anterior). El ramo motor inerva los músculos masticadores (masetero, temporal y pterigoideos), el tensor del velo del paladar y el tensor del tímpano.

Esquemáticamente así:




Y , ¿cómo lo hacemos? Usaremos técnicas de anestesia tópica (cutánea o mucosa) y por infiltración para producir bloqueos faciales.
La vía tópica se emplea mucho para cirugía de cornetes y procedimientos sinusales, así como en la orofaringe y labios. Hay que ir con cuidado ya que la absorción es inmediata y masiva, y si nos pasamos podemos tener efectos secundarios del agente anestésico (SNC, cardiovasculares...). Si lo asociamos a adrenalina, la vasoconstricción que ésta produce ayuda a disminuir la absorción del anestésico y mejora el perfil de seguridad, prolonga la duración del efecto, aumenta la intensidad del bloqueo, desciende la velocidad de absorción, por lo que aumenta la dosis máxima (disminuye la toxicidad sistémica) y reduce
el sangrado del campo quirúrgico del bloqueo. 
Si usamos la vía de la infiltración conseguiremos la anestesia de toda una región, un bloqueo. Hemos de tener en cuenta una serie de reglas básicas: asepsia del campo, inyección lenta y aspiración cada vez que cambiemos la dirección de la aguja. Hemos de pensar que la administración por esta vía deforma el tejido por lo que debemos tener muy claro antes de la infiltración nuestro campo quirúrgico. Quizás por este motivo se prefiere los bloqueos de la cara a la infiltración local selectiva. Los bloqueos se usan en mucha frecuencia para procesos diagnósticos, pero también son útiles para cirugía. Anestesian, con menor cantidad de fármaco que la infiltración local,  un territorio distal al punto de inyección. Por ejemplo, en la cirugía nasal se puede anestesiar el territorio  mediante el bloqueo del nasociliar e infraorbitario. Para los bloqueos de la cara, se necesita poca cantidad de anestésico, y los más usados es la lidocaína, bupivacaína o ropivacaína.









Bloqueos superficiales
- nv. frontal: a nivel del agujero supraorbitario en el reborde orbitario, en la vertical de la pupila centrada. El agujero se palpa con el dedo a unos 2-3 cm de la raíz de la nariz.






- nv. supratroclear: en la unión de las 2 rectas de la ceja y la arista nasal.
- nv. infraorbitario: a nivel del agujero infraorbitario sobre el pómulo en la vertical de la pupila centrada. La vía percutánea es a través del ala nasal en el surco nasogeniano, hacia el ángulo externo de la orbita. En la vía endobucal se introduce la aguja en el surco gingivolabial a nivle de la fosa canina (de fácil identificación con el dedo) y se dirige hacia el ángulo lateral de la órbita. La zona anestesiada será la mejilla, párpado inferior, ala nasal y labio superior.






- nv. mentoniano: identificar primero el orificio mentoniano a nivel del punto medio de la rama horizontal mandibular en la vertical del primer molar, en una línea que pasa por los agujeros supra e infraorbitarios y por la pupila centrada. La vía transcutánea se realiza por la inyección lateral al agujero sin penetrar en él, inyección poco a poco y presión con el dedo para que difunda y anestesia así el plexo dental anterior inferior. Se anestesia el labio inferior y mentón La vía endobucal la aguja contacta con la encía en la vertical del primer premolar, sin inyectar dentro del conducto. Mediante la vía endobucal extendemos la anestesia al primer premolar, cara labial.

Bloqueos profundos:
- nv. nasociliar (etmoidal anterior): anestesia sin vasoconstrictor (VC) de forma lenta. Punción en e ángulo superomedial de la órbita, equidistante entre el pliegue palpebral  posterior y la ceja. La aguja se mantiene en contacto con el ojo que se aparta con el dedo, se introduce 1'5 cm (no más de 3 cm por riesgo de lesión del nv. orbitario) ya que el agujero etmoidal está a unos 1'3cm del marco orbitario. Verificamos movilidad ocular y luego inyectamos el anestésico lentamente y fraccionado. Se presiona con el dedo para facilitar su difusión y evitar edema. Esta vía puede acarrear algún problema como la perforación del globo ocular como la más importante, hemorragia retroorbitaria secundaria, edema palpebral, ptosis, o hematoma en el punto de la inyección. Por este motivo se desaconseja esta vía en pacientes con miopía, trastornos de la coagulación o un jo único.






- nv. maxilar (V2): puede abordarse de varias maneras. La punción troncular se realiza dese su salida del agujero redondo en la parte posterosuperior de la fosa pterigopalatina hasta antes de entrar en la hendidura esfenopalatina. Como esta región es de difícil acceso, se han descrito varias vias de abordaje, como la infracigomática, la de Schlösser, la palatina orbitaria de Matas y la supracigomática. Esta última es la más sencilla y la que comporta menos complicaciones respecto a las otras. Introducimos la aguja perpendicularmente a la piel a nivel del ángulo oseo formado por el borde lateral de la órbita  y el borde superior de la apófisis cigomática, contactamos con el borde temporal del hueso esfenoides a unos 1'5-2 cm, nos dirigimos ahora bajo el borde inferior de la cresta temporal  con un ángulo de 7º en sentido posterior, avanzamos la aguja unos 2 c hasta el fondo de la fosa pterigopalatina a 5 mm debajo el agujero redondo por el que sale el tronco del V2. No es una técnica muy complicada en la que nos evitamos complicaciones intracraneales u orbitarias de otras aproximaciones. 












- nv. mandibular (V3): los 4 ramos sensitivos del V3 se pueden anestesiar a la salida del agujero oval en la fosa infratemporal. Bloquearemos toda la parte inferior de la cara: mandíbula, suelo de la boca dos tercios anteriores de la lengua y la articulación temporomandibular (ATM). Infiltramos perpendicularmente a la piel  bajo el arco cigomático, entre el cóndilo por detrás y la apófisis coronoides por delante, avanzamos hasta tocar el hueso de la apófisis pterigoides a unos 4-4'5 cm de profundidad. Retiramos un poco la aguja y la torcemos unos 60º hacia atras y avanzamos hasta aparecer una parestesia en el área de V3. Inyectamos ahora el anestésico lento y fraccionado. El nv. mandibular sale por el orificio oval, por delante de la apófisis pterigoides. No es infrecuente el fracaso de esta técnica por sus variaciones anatómicas, ya sea la no anestesia efectiva o la infiltración de la arteria maxilar, por su proximidad. 




- nv. alveolar: pondremos un dedo dentro de la boca a nivel de la cara dental de la mandíbula, así que la zona donde toca la uña con la rama ascendente será el punto de inyección, a unos 10 mm por debajo del plano oclusal de los dientes inferiores. Avanzamos unos 2 cm la aguja cobre la cara interna d la rama ascendente, paralela al plano oclusal de los dientes. Ahí infiltramos el anestésico. Suele en esta maniobra anestesiarse también el nervio lingual. También puede realizarse a través de la boca, mediante la técnica de Spix, para anestesiar el lingual, alveolar y bucal. Se pincha en el punto de bloqueo alveolar por dentro de la boca y luego se dirige la aguja hacia el cóndilo mandibular. Ahí se infiltra, tras contactar con el hueso.

Vemos algunas otras vías de bloqueo nervioso de la región de la cara gráficamente: 









Cirugía cervical, faringolaríngea y oncológica.
En la mayoría de los casos la anestesia locorregional se asocia a la general, sobretodo en cirugía oncológica.
Veamos los principales nervios implicados:
- plexo cervical: formado por los ramos anteriores de los 4 primeros nervios cervicales (C1 a C4), de los que la 2ª-3ª-4ª son sensitivas. Se unen para formar tres asas cervicales laterovertebrales. Cada asa da lugar a ramos profundos y superficiales. El plexo cervical profundo da inervación motora a la mayor parte de los músculos cervicales y da origen en parte al nv. frénico a partir de C3 y C4. El plexo cervical superficial emerge por la parte medial del borde posterior del ECM e inerva los tegumentos cervicales posteriores y de los hombros hasta la segunda costilla. Está formado por el ramo mastoideo o nv. occipital menor, ramo auricular o nv. auricular mayor, ramo transverso o nv. transversal del cuello y el ramo supraclavicular o nv. supraclavicular. Estos cuatro ramos o nervios del plexo cervical superficial los podemos anestesiar con facilidad conociendo su trayectoria a la salida del borde posterior del ECM. 
- bloqueo plexo cervical superficial: el punto de punción se sitúa en el borde posterior del ECM, justo donde cruza por delante de la vena yugular externa y una línea que pasa por el cartílago tiroides. Se efectúa una punción en abaníco a lo largo del ECM. Otra opción es una única inyección retrógrada a lo largo del ECM. Anestesiaremos la parte posterior del cráneo, parte anterior y posterior del cuello y hombros hasta la 2ª costilla.





El profundo también es accesible. Veamos:


- bloqueo plexo cervical profundo: suele hacerse mediante 3 punciones a 1 cm del borde posterior del ECM, desde punta de mastoides hasta el tubérculo de Chassaignac. Las apófisis transversas de C2, C3 y C4 se separan 15 mm entre ellas. Pincharemos en cada nivel perpendicularmente hasta contactar con la apófisis transversa, ligeramente caudal para no entrar en el agujero de conjunción. Entonces inyectamos el anestésico. También puede hacerse mediante una sola inyección a nivel de la apófisis transversa de C3 o C4, en el punto de intersección entre las lineas que pasan por el  borde superior del cartílago tiroides una, y el surco interescalénico la otra. 






Y otros bloqueos que podemos hacer en la región cervical son estos:














Como veis, la anestesia tópica es una alternativa real a la anestesia general.
Podemos realizar casi todos nuestros procedimientos bajo este tipo de anestesia, pero será necesario conocer muy bien la anatomía de nuestra región. Procedimientos más simples se pueden realizar en la consulta tales como miringotomías, miringoplastias, colocación de tubos de drenaje transtimpánicos, radiofrecuencia de cornetes nasales, exéresis de ganglios cervicales, exeresis de lesiones mucosas orofaringeas..... Otras se pueden realizar con este tipo de anestesia pero en quirófano como una timpanoplastia con o sin mastoidectomía. Y también como, hemos visto, podemos asociar los dos tipos de de anestesia.






 
Y para desbloquearnos un poco demos un paseo por las nubes, a deslicémonos suavemente por el arcoiris.... cerrar los ojos y volar....














Fuentes:
Anestesia local y locorregional en cirugía menor. J.M. Arribas Blancoa , N. Rodríguez Pataa , B. Esteve Arrolab y M. Beltrán Martín. 2001
- Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales. S. Santos Lasaosa, , M.L. Cuadrado Pérez, A.L. Guerrero PeralM. Huerta Villanueva, J. Porta-Etessam, P. Pozo-Rosiche y J.A. Pareja. 2016
- Atlas de anestesia locorregional
Bloqueo del plexo cervical. Dominic Harmon, Jack Barrett
Colección historicomédica de la Universidad de Valencia
El anestesiólogo del futuro, ¿ciencia o ficción? 
Los orígenes de la anestesia
- Wikipedia
Diccionario de la Real Academia Española
Enciclopedia británica.
Historia de la anestesia
Juan Pablo Álvarez, Dr. Francisco Javier Villanueva: la primera administración de una anestesia general en Chile. Revista Médica Clínica Las Condes. Volume 24, Issue 2, March 2013, Pages 320–323
Anestesia en la antigüedad