EL BLOG DEL OTORRINO

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martes, 13 de septiembre de 2016

Sigue apretado el Sol...y no siempre es bueno !!




El verano todavía no quiere irse. 
Es Sol sigue allí arriba, apretando, sin parecer importarle mucho que estemos sudando aquí abajo como pollos... A veces, a pesar de todo, se está de maravilla estirado bajo el sol, sin hacer nada, sin pensar, sin estrés... solo con la mente en blanco... Y con ese color morenito que toma nuestra piel...
Los dermatólogos ya lo dicen. La Dra. Rosa Taberner, mi dermatóloga de referencia, en su blog (muy recomendable..!!!) ya nos lo dijo hace un tiempo, aquí y aquí: El sol no siempre es bueno!
Nosotros, los otorrinos, también tenemos algo que ver en este tema. En nuestra área tenemos varia zonas muy expuestas al sol. Los pabellones, la nariz, los labios, la frente.... Todas estas zonas se encuentran directamente bajo el sol, sea verano o invierno. Y están en riesgo continuo. Hay profesiones o personas que se encuentran más expuestas que otras: trabajadores del campo, trabajadores en las playas o lugares turísticos, albañiles... En estos casos el riesgo de lesiones cutáneas a causa de la exposición del sol aumenta. ¿¿Y a donde queremos llegar?? Como ya habéis adivinado, al cáncer de piel.

En nuestro medio tenemos básicamente dos factores con alto riesgo de cáncer de la zona ORL: los trabajadores del campo, albañiles, marinoeros y los de las playas o zonas turísticas, y los fumadores. Hoy hablaremos de los tumores de piel directamente relacionados con el sol.
Diferenciamos según localización: labio (inferior sobretodo), pabellón auricular y nariz, como lugares más frecuentes.

Hoy veremos los labios. Constituye hasta el 2% de los tumores malignos en general, un 10-30% de las neoplasias de cabeza y cuello y un 30% de los cánceres orales. La mortalidad llega hasta el 15% según algunos estudios. La localización mas frecuente es en el labio inferior 90%, labio superior 9% y comisura 1%. La edad de aparición suele ser entre los 50-70 años, predominantemente en varones (20/1), excepto en labio superior (5/1). A parte del SOL, otro factor importantísimo es el TABACO, tema del que podríamos hablar horas y horas... A parte del sol y tabaco, también tenemos como factores infecciones crónicas como la sífilis, queilitis angular, papilomavirus, herpes; inmunosupresión (transplante renal...); traumatismos repetidos; exposición a agentes químicos (betel, arsénico, hidrocarburos policíclicos); cuadros sindrómicos congénitos (xerodermia pigmentoso, lupus, esclerodermia, epidermolisis bullosa). Hay lesiones precursoras como la queilítis actinica, que puede considerarse un carcinoma in situ, la leucoeritroplasia o la papilomatosis oral.
Las metástasis son relativamente poco frecuentes: <10% en los T1 y un 20% en los T2. Están presentes al diagnóstico en un 8-10%, y hasta un 20% el los de la comisura labial. El 80-90% de las metástasis se localizan en la región submaxilar y submentoniana; las cervicales en área 2 sobretodo representan el 15% de los casos. Son bilaterales en un 10% de los casos.
La estirpe más frecuente con diferencia es el carcinoma epidermoide. Hay varios subtipos: indiferenciado (infrecuente, muy mal pronóstico), diferenciado y poco diferenciado. También podemos encontrar el carcinoma basocelular, menos frecuente que el escamoso, no suele metastatizar. Otros menos frecuentes son los carcinomas glandulares, el tumor de Merkel, los melanomas y los sarcomas.
Para el estadiaje y diagnóstico tenemos la biopsia y las pruebas de imagen. Así podemos tener la estadificación TNM:
- tamaño del tumor: 
  • T0: sin evidencia de tumor primario
  • Tis: carcinoma in situ
  • T1: tumor <2cm en su dimensión mayor
  • T2: tumor entre 2-4cm
  • T3: tumor >4cm en su dimensión mayor
  • T4: afectación estructuras adyacentes
    • T4a: invade cortical ósea, musculatura extrínseca dela lengua (geniogloso, hipogloso, palatogloso o estilogloso), seno maxilar o piel de la cara.
    • T4b: afecta al espacio masticador, apofisis pterigoides, base de cráneo y/o arteria carótida onterna.
- metastasis ganglionar:
  • N0: no evidencia metastasis ganglionares
  • N1: metastasis ganglionar única unilateral <3cm
  • N2a: metastasis ganglionar única unilateral entre 3-6cm
  • N2b: metástasis ganglionares múltiples unilaterales <6cm
  • N2c: metastasis ganglionares bilaterales o contralaterales <6cm
  • N3: metástasis ganglionares >6cm
- metastasia a distancia:
  • M0: no evidencia de metastasis a distancia
  • M1: metastasis a distancia
Según todos estos datos podemos estadiar el tumor: 
  • estadio 0: Tis N0 M0
  • estadio 1: T1 N0 M0
  • estadio 2: T2 N0 M0
  • estadio 3: T3 N0-1 M0, T2 N1 M0
  • estadio 4a: T4 N0-1 M0, cualquier T N2 M0
  • estadio 4b: , cualquier T N3 M0
  • estadio 4c: cualquier T o N, M1
El tratamiento es básicamente quirúrgico. Depende del tamaño de la lesión, de la extensión o estadiaje, de la edad del paciente, de la localización y de las condiciones generales del paciente. Puede ser una escisión local simple o técnicas más complejas con resección y reconstrucciones con colgajos que suelen se locales. En general podemos definir el tratamiento según estadío:
  • I-II: reseccion local
  • III: resección local + vaciamiento ganglionar cervical +/- radioterapia segun resultado anatomía patológica)
  • IV: resección local + vaciamiento  cervical + radioterapia

Imagenes de. Neville B. W., DAy TA. Oral cancer and precancerous lesions.CA Cancer J Clin. 2002, 52:195.

Para la reconstrucción hay muchas técnicas descritas. En general tenemos éstas: 
Tomado de Reconstrucción labial: principios y técnicas

Hemos de tener en cuenta algunos aspectos básicos a la hora de la cirugía y de la reconstrucción:
- el procedimiento ideal debe individualizarse para cada paciente.
- restaurar la apertura bucal adecuada para permitir la alimentación, la higiene bucal, la colocación de prótesis dentales si fuera preciso, la inspección de la boca.
- mantener el mejor aspecto estético posible, la anatomía.
- reconstruir las capas anatómicas perdidas: suficiente mucosa alrededor de las comisuras, músculo móvil, un borde de bermellón, un surco gingivolabial y una cubierta de piel adecuada.
- es preferible los colgajo inervados locales
- el labio reconstruido debe semejar a un labio normal en lo posible.
- siempre que sea posible, la reconstrucción se realiza en el mismo acto quirúrgico de la exéresis.
- para asegurar la competencia oral es necesario asegurar una continuidad muscular.

Imagen de cáncer labio inferior

Técnica de resección con la técnica de Karapandzic modificada. 3 semanas postoperatorio

2 meses postoperatorio

Los resultados con esta técnica suelen ser satisfactorios.



Otras técnicas descritas son (esquemas tomados de  Reconstrucción labial: principios y técnicas)
Técnica de Abbe Estlander


Colgajo en V

Colgajo en Y

Colgajo de Gillies

Colgajo de Abbe Estlander

Colgajo de Goldstein

Comisuroplastia de Zisser

Técnicas de desplazamiento para defectos menores del 30%

Técnica de Karapadznic

Técnicas para lesiones del bermellón




Como factores pronósticos de supervivencia a los 5 años tenemos el tamaño (<2cm: 90%; >2cm: 30-70%), la localización (labio inferior: 70-90%; labio superior: 40-60%; comisura: 40-50%), presencia de metástasis cervicales (30-70%), edad (peor pronóstico cuando más joven), histología (alto grado, invasión perineural)


No hemos de olvidarnos de hacer un buen diagnóstico diferencial con las lesiones benignas de labio. Nos podemos encontrar con
- tumores epiteliales: papilomas (hiperplasias epiteliales, relacion con VHP e inmunodepresión), queratoacantomas (en el bermellón, resolución espontánea en 3-6 meses)
- tumores del tejido conectivo: botriomicoma o granuloma piógeno (tras traumatismos), tumores pigmentados (acumulo melanocitos)
- tumores vasculares: hemangioma infantil del lactante (es el tumor vascular más frecuente a esta edad, tras el nacimiento, crece lento, involuciona espontaneamente, raro la cirugía o el tratamiento con betabloqueantes), malformaciones vasculares
- tumores de las glándulas salicares accesorias: quiste mucoide, adenoma pleomorfo (evolución lenta, resección local)
- tumores nerviosos, infrecuentes: neuroma plexiforme, schwannoma nodular
- lipomas o tumor de Abrikossoff
- enfermedad de Fordyce: tumor de las glándulas sebáceas

Hay lesiones que denominamos precancerosas en las que debemos ir con mucho tiento por su riesgo potencial de malignidad. Antes hemos dado una pincelada, veamos ahora de qué lesiones se trata:
- lesiones blancas queratósicas: las más frecuentes, color blanquecino
- lesiones blancas no queratósicas
- queratosis labial: suelen ser debidas al tabaco y a la exposición al sol.

  • debida al tabaco: queratosis en forma de pastilla y en espejo, por el contacto del cigarrillo
  • queilitis actínica: por exposición al sol, sobretodo labio inferior, 5-10% de malignización. Los tratamientos posibles son: crioterapia, 5-fluorouracilo, laser YAG, mebutato de ingenol (tratamiento reciente), cirugía para bermellectomía o sus variantes (plastias en Y o V, hemibermellectomía, injerto de mucosa...)
- queilitis queratósicas relacionadas condermatosis:
  • lupus eritematoso sistémico crónico, liquen plano (malignización controvertida según los autores diversos), cándidas crónicas (granuloma monoiliásico, riesgo elevado de malignización a carcinoma), queilitis glandulares (muy infrecuentes, regiones tropicales)

- melanosis de Dubreuilh o melanoma in situ: afecta a piel y/o bermellón, exeresis quirurgica obligada con 5mm de margen.


Hemos de pensar que los tumores de los labios son frecuentes. Debemos hacer un buen diagnóstico diferencial con las lesiones benignas y sobretodo con las premalignas. El tratamiento es quirúrgico.
No debemos pasar por alto pequeñas lesiones de los labios sobretodo el aquellas personas en las que estás expuestas al sol, y más aún si fuman. La biopsia en fácil y muy rentable en estos caso ya que son zonas de fácil acceso con anestesia local. Así que no os de pereza pinchar anestesia y coger una cuña de tejido ante la menor duda. Te lo agradecerán al final...



Hemos de conservar esos magníficos labios que tenemos para poder dar grandes besos...y construir sueños...como dice mi gran artista preferido Rod Stewart.:!!




2 comentarios:

  1. Un resumen muy interesante. Este año llevo la cara blanca de tanta protección. Gracias.

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  2. Y yo que antes era un lagarto...todo el día al sol...

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