EL BLOG DEL OTORRINO

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martes, 27 de septiembre de 2016

Papá, me han roto la nariz...

- Pedro, ¿cómo ha sido esto, hijo? - le pregunta su padre.
- Bueno....estábamos en la disco....y un chico me empujó...y entonces....yo le dije....
- Ya veo, hijo...ya veo. Vaya, que hablar habéis hablado poco... Anda y vamos al otorrino...




Los que hacemos guardias estamos cansados de ver los fines de semana y los lunes por la mañana fracturas nasales de huesos propios. Aquí, en Mallorca, suelen llegar chicos extranjeros o lugareños jóvenes que tras una noche 'divertida', llegan con la cara de otro. Y claro, aquí estamos nosotros para arreglarla.

La fractura de huesos propios es relativamente frecuente hoy en día ya que hay mucho más ocio nocturno que antes, o al menos es más agresivo, parece. Pero se producen desde tiempos inmemoriales...
Desde hace mas de 5000 años que su tratamiento ha variado poco. En la Antigüedad se realizaban técnicas de reducción y de contención con mechas y vendas desde el año 1500 a.C. como reza en el Papiro de Smith. Hipócrates, en el año 5 a.C. describió perfectamente como se reducían las fracturas nasales, con los dedos o con diferentes utensilios. Después de ésta, se vendaba con un tejido impregnado en incienso y harina de trigo. En la Edad Media, Constantino el Africano, Abulcasis de Córdoba y Guillaume de Salicet seguían todavía al pie de la letra las recomendaciones de Hipócrates. Hasta el sigo XX no se usaron instrumentos específicos para las fracturas nasales.

Para entenderlas miremos un poco la estructura nasal.
Tenemos 2 huesecillos pequeños a modo de tejas, los huesos nasales, unidos a las ramas ascendentes o frontales de los maxilares superiores y entre sí en la linea media. Miden unos 25mm y en la parte inferior son más delgados. Esta es el 'techo de la casa' en la que también encontramos unos cartílagos cuadrangulares, responsables muchas veces de tener una nariz con giba o aguilucha... También tenemos el septo nasal o tabique formado por una parte anterior cartilaginosa y otra ósea posterior. Esta es la estructura de la nariz y la que podemos romper con golpes directos.



Pollok clasificó la nariz en 3 porciones o bóvedas que nos ayudan a entender las lesiones anatómicas nasales:


Así, si tenemos un impacto frontal podemos rompernos la nariz de estas formas (fotos tomadas del Tratado Médico-Quirúrgico, enciclopedia francesa):
  1. nariz en acento
  2. nariz en silla de montar
  3. nariz catastrofica
    1. disyunción orbitaria-nasal-etmoidal-frontal
    2. fracturas de Lefort

      Nariz catastrófica, en silla de montar


Nariz en acento




Si tenemos un impacto lateral, sufriremos:
  1. nariz en C
  2. nariz acostada
  3. nariz en S



Nariz en C, hundimiento-luxación

Nariz en S
Nariz en C, hundimiento larteral

Nariz acostada






Los síntomas son claros: sangrado nasal, edema del dorso nasal, heridas externas (no siempre presentes), hematomas de la zona, dolor y dismorfia o alteración de la estructura nasal.

Mediante una radiografía simple tendremos gran información:

 




¿Y las causas? ¿Cuáles son las causas...? Varias y diversas.........:















Pero no os penséis que el deporte no es bueno... Hay que hacer deporte, claro está, pero alguno puede traer peores consecuencias que otros. Los deportes de contacto son los que se llevan la peor parte, sobretodo si se practica sin protecciones.



Pero hay muchas otras causas que nos el deporte. No es raro ver personas mayores que acuden a Urgencias por una caída casual en la que se han dado un golpe en la cara y llegan con una fractura nasal. Y las peleas, sobretodo las de fin de semana, en las que uno sale con la peor parte. Se ven bastantes jóvenes los sábados, domingos o lunes con narices rotas, como el chico de nuestra historia.

Bien. Ahora tenemos la nariz torcida. ¿Qué hacemos?
El tratamiento se basa en fármacos y en la reducción de la fractura.
Damos medicación para aliviar los síntomas y favorecer la recuperación. Administraremos antiinflamatorios y analgésicos para la inflamación y el dolor asociados. También es muy útil el frío local, sobre la nariz, para reducir la inflamación. Se recomienda tras la reducción de la fractura.
Y se practica la reducción de la fractura. Varias cosas a considerar. Si hablamos de adultos habitualmente lo hacemos en la consulta bajo anestesia tópica-local. La podemos hacer en el momento de la llegada del paciente a consultas o diferida hasta 5-6 días si tenemos un edema del dorso nasal muy aparatoso u otra situación que nos impida la reducción inmediata. Colocaremos anestesia sobre la mucosa nasal con algodones impregnados en una solución anestésica y podemos inyectar anestésico en varios puntos:



Pinchamos en los puntos señalados para anestesiar en nervio infraorbitario, el infratroclear, el nasal externo y el nasopalatino. Así tenemos todo el territorio nasal adormecido. Una vez la nariz está anestesiada, reduciremos la fractura. Tenemos varios instrumentos con los que reducir la fractura: pinza de Asch, de Martin, de Walsham, elevador de Boles; pinza de Kelly o un despegador con fundas de látex. Los forceps podemos ejercer una fuerza mayor pero hemos de ir con más cuidado ya que podemos lesionar la mucosa nasal.
Si se nos presenta una fractura abierta, una fractura asociada a luxación o con minuta, en muchos pedazos, deberemos ir al quirófano para poder recolocar la nariz en su sitio y limpiar bien la herida. En el caso de una luxación debemos asociar una septoplastia. Algunos autores recomiendan la reducción quirúrgica como primera opción en el caso de luxación de huesos propios y tabique, una desviación de la pirámide nasal que supere la mitad de la anchura de la raíz de la nariz, una fractura abierta del tabique, una herida extensa o profunda o la persistencia de la deformación tras un intento de reducción.
En todos los casos debemos colocar una contención de yeso en el dorso nasal.






Nosotros usamos este elevador: 






En los niños, se realiza en quirófano, ya sea con una anestesia general o una sedación. En ocasiones pasan desapercibidas las fracturas nasales en niños. Las fracturas del cartílago se deben tratar de forma conservadora, ya que si se aproximan perfectamente los bordes el cartílago cicatriza del todo. No debe retirarse los trozos rotos ni cortar cartílago. Las fracturas delos huesos propios se tratan de forma similar a los adultos. Se pueden realizar osteotomías sin alterar el crecimiento nasal.
En pacientes mayores, las fracturas óseas suelen ser conminuta, en muchos fragmentos. En este caso, debemos sopesar la reducción bajo anestesia local ya que suelen tener enfermedades asociadas que hacen difícil la decisión de  una anestesia general. En estos pacientes también es frecuente la hemorragia nasal por varios motivos, como la toma de anticoagulantes o la fragilidad de la mucosa nasal.


Así que, Pedro, nuestro chico, ya va en camino a la consulta del otorrino para ver si le pueden recolocar esa nariz tan recta que sus padres le habían dejado en herencia. Lo que no sé es como de inmensa será la bronca de su padre.....




Otra causa de trauamtismo nasal es el esqui. Es un placer esquiar, deslizarse suavemente por la montaña....aunque otros esto de suavemente no lo tiene muy claro....
Disfrutar de estos fantasticos descensos!!!











Fuentes: 
- Rohrich RJ et al. Nasal fracture management: minimizing secondary nasal deformities. Plast Reconstr Surg. 2000;106:266-73
- Fernandes SV. Nasal fractures: the taming of the shrewd. Laryngoscope 2004;114:587-92
- Ridder GB et al. Technique and timing for closed reduction of isolated nasal fractures: a retrospective study. Ear, Nose Throat J 2002;81:49-54
- Mondin V et al. Management of nasal bone fracture. Am J otolaryngol 2005;26:181-5







2 comentarios:

  1. Genial, muy buen resumen. La placa, ¿siempre la solicitáis? ;)

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  2. Hola Aurora!!
    Tenemos buen feeling con el servicio de URG y como habitualmente vienen derivados desde allá, traen todos la placa de huesos propios. Una ayuda desde Urgencias...!!

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