EL BLOG DEL OTORRINO

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viernes, 12 de mayo de 2017

Qué dolor...!! Anestesia local y regional en ORL (1)

Local, general, locorregional, epidural, tópica... Varios caminos para llegar al mismo destino: conseguir que una operación o una exploración médica, generalmente dolorosa, se pueda realizar con la máxima seguridad y en las mejores condiciones de confort y bienestar. 
En definitiva, intenta: 
  1. aliviar la ansiedad
  2. mantenerte dormido
  3. minimizar el dolor durante el procedimiento quirúrgico y aliviarlo después de su realización
  4. relajar los músculos, lo que ayuda a mantenerte quieto
  5. bloquear los recuerdos de la intervención quirúrgica
Anestesia es una palabra de origen griego: ἀναισθησία -anaisthēsía- que significa 'insensibilidad', palabra compuesta por el prefijo an (sin) y aesthesis (sensación);
El término anestesia se utiliza para definir la capacidad de privar total o parcialmente a un individuo de la sensibilidad, entre ella, el dolor. Y es esta cualidad la que nos interesa desde hace ya unos cuantos decenios y de la cual nos valemos para lograr que el paciente no se 'entere' de la intervención quirúrgica, sea en un proceso general o local, o de una exploración médica molesta o dolorosa.


William Thomas Green Morton ( 9 de agosto de 1819 ,CharltonMassachusetts15 de julio de 1868Nueva York). Odontólogo estadounidense y pionero en la aplicación de anestesia en cirugía y odontología
Ya hace muchos años que el 'médico' ha intentado paliar el dolor cuando hace sus procedimientos, con más o menos acierto y con unas técnicas a veces curiosas que a veces no logramos entender hoy en día. 

Hoy veremos algunos apuntes de la historia de la anestesia, una especialidad muy relacionada con todas las otras áreas medico-quirúrgicas, incluida la nuestra.
En la época de la medicina china existían textos clásicos que estaban dirigidos al tratamiento de heridas que anestesiaban con vino, beleño y quizá, con opio y cáñamo de la India. Aquí, en la India, los médicos hindúes suturaron tejidos intestinales con cabezas de hormigas y anestesiaban utilizando vino o marihuana. En la antigua Grecia Platón (428–347 a.C) fue el creador del término “anestesia”.  En la antigua Roma Dioscórides (40–90 d.C) consideró en su obra Herbario, preparados anestésicos y somníferos;mencionaba además las formas generales, locales y rectales para la administración de anestesia y sugirió que la lechuga (lactuca sativa) actuaba como un sedante suave. Es interesante mencionar que Galeno decía haberse curado a sí mismo con Lacutarium (compuesto presente en Lactuca sativa) del insomnio que padecía. Dioscórides también describió la preparación de un extracto de la raíz de mandrágora (mandragora officinalis) como anestésico durante la cirugía ocular, y fue el primero en elogiar enfáticamente las virtudes sedantes del opio. Señaló que el opio calma el dolor, produce sueño, alivia la tos crónica y, en grandes dosis, produce un profundo letargo. 
Fresco encontrado en Pompeya en el que el médico Iapis cura una herida a Eneas.
Fuente: http://www.iqb.es/anestesia/historia/historia02.htm 

En 1275, el médico mallorquín Ramón Llull obtuvo un líquido volátil e inflamable mientras experimentaba con ciertas sustancias químicas, y lo llamó vitriolo dulce. En el siglo XVI, un médico de origen suizo conocido comúnmente como Paracelso hizo que unos pollos inhalaran vitriolo dulce y observó que no solo se dormían sino que también perdían toda sensibilidad al dolor. Ni él ni Llull, su predecesor, experimentaron con seres humanos. En 1730, el químico londinense de origen alemán August Sigmund Frobenius le dio a este líquido su nombre actual de éter, que en griego significa «cielo». Sin embargo, habrían de transcurrir 112 años más antes de que los poderes anestésicos del éter se apreciaran a plenitud. Mientras tanto, el científico inglés Joseph Priestley descubría en 1772 el óxido nitroso, gas que al principio se creyó letal, aun en pequeñas dosis. Pero en 1799 el químico e inventor británico Humphry Davy decidió resolver la incógnita probándolo consigo mismo. Descubrió con asombro que lo hacía reír, así que lo denominó “gas hilarante”. Davy escribió sobre las posibles propiedades anestésicas del compuesto gaseoso, pero nadie en aquellos días continuó con las investigaciones. 

En la Edad Media el método anestésico consistía en aplicar una esponja empapada en una mezcla de opio, jugo de moras amargas, beleño, euforbio, mandrágora, hiedra y semillas de lechuga, sobre las fosas nasales del paciente hasta que este se durmiera. En el siglo XIX, es llamado el “Siglo del Progreso” al resolverse uno de los problemas más tormentosos e importantes de la historia de la humanidad: el tratamiento del dolor quirúrgico, mediante el empleo formal de la anestesiaLuego de este gran acontecimiento, los gritos que hasta ese entonces se escuchaban continuamente en las salas de cirugía cesaron drásticamente, al igual que los suicidios de pacientes que, horrorizados, se oponían a que los operaran. Ya no fue necesario sujetarlos violentamente ni amarrarlos a las camillas operatorias. Estos hechos representaron un cambio trascendental en una época donde primaban las intervenciones quirúrgicas dolorosas. La anestesia se comenzó a utilizar como tal en 1842, EE.UU, por Crawford Williamson Longmédico de campaña que logró extraer sin dolor un pequeño tumor ganglionar del cuello de un paciente gracias a la inhalación de éter.

“The First Operation Under Ether,” un cuadro de Robert Hinckley, Massachusetts General Hospital 


Este hecho no tuvo mayor impacto ya que Long no publicó su descubrimiento por considerarlo una cirugía menor. Él esperaba dar a conocer esta práctica con una cirugía de mayor magnitud. Tiempo después, en 1926, en el mismo país se considera a Long el inventor de la narcosis. En 1844, el dentista Horace Wells se extrae a sí mismo una muela bajo el efecto del óxido nitroso y en pocas semanas lo emplea unas 15 veces con resultados favorables, excepto en dos. Luego de 
unas semanas realiza una demostración con un paciente del cirujano John Collins Warren, la cual fue un fracaso rotundo. Posterior a este incidente, decide abandonar la profesión y suicidarse. Su colega William Thomas Morton, en 1846, presenció la demostración de Wells y decidió cambiar el óxido nitroso por éter como sugerencia de su maestro Charles Jackson, empleándolo con éxito, junto al cirujano Warren en la extracción de un tumor maxilar en el Hospital General de Massachussets, Boston.

Primera cirugía con éter por William Thomas Morton.
Fuente: https://global.britannica.com/biography/William-Thomas-Green-Morton


Y es éste el momento en que nace la anestesiología modernaOliver Wendell Homes, profesor de anatomía en EE.UU, en el año 1847 introduce formalmente el término “anestesia” dirigido a procedimientos quirúrgicos. Estos avances llegaron rápidamente a Europa donde, a partir de 1847, James Young Simpson, obstetra de Edimburgo, adopta por primera vez el uso de éter en la práctica tocológica en ese continente. El 4 de noviembre de ese año, sustituyó su uso por cloroformo, utilizándolo principalmente en partos. Un hecho importante fue el uso de éter junto al cloroformo por el médico de la corona John Snow, método llamado “Anestesia de la Reina” por ser usado sobre la Reina Victoria de Inglaterra en el parto de sus dos últimos hijos.
El descubrimiento de la anestesia tuvo tal expansión global que, ya en el 23 de octubre de 1848, es administrada la primera anestesia en Chile en la ciudad de Valparaíso por el doctor Francisco Javier Villanueva, al utilizar inhalación de cloroformo en la amputación de la extremidad superior de un paciente. 
Dr. Francisco Javier Villanueva
Ya en 1884, Carl Koller investigaba los efectos farmacológicos de la cocaína, intentando asignarle un valor terapéutico para la recuperación de los morfinómanos. Koller continuó sus estudios en base a la cocaína y logró emplearla como anestesia ocular e introducirla en la práctica médica como anestésico local. 


En el Siglo XX, a medida que fue evolucionando el desarrollo de la anestesia se fueron incorporando otros tipos de anestésicos, que eran administrados por vía aérea o por otras vías como la intravenosa y la intrarraquídea, a demás de compuestos que actuaban localmente. De igual manera, los métodos e instrumentos para su administración mejoraron significativamente, permitiendo llevar a cabo procedimientos antes imposibles de efectuar y, sobre todo, proporcionaron al cirujano un mayor control sobre 2 factores que no podían ser controlados hasta ese momento: el tiempo y la relajación muscular. Dentro de los hitos más destacables en este siglo figuran la introducción de los bloqueos intradurales, peridurales o epidurales, el aparato de Ombrédanne (aparato inhalador para administrar éter), anestésicos intravenosos (Pentothal, Somnifene, Eunarcón, Pernoctón, Evipán), relajantes musculares, la especialización en anestesiología y la anestesia general con Procaína intravenosa.


Aparato de Obrédanne. Fuente: Asociación anestesia Buenos Aires


Ya a inicios del siglo XXI se han puesto en marcha acciones para aumentar la seguridad del ejercicio de la anestesia, a través de la regulación por medio de entidades de control como la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), el mayor regulador mundial de esta especialidad; la implementación de dispositivos más tecnológicos para un adecuado seguimiento del paciente durante la cirugía y el empleo de una apropiada anamnesis (previa a la anestesia), donde el anestesista puede conocer los antecedentes del paciente y así tener un mayor control de las variables que pudiesen influir en el resultado de la cirugía.
Y como todo, miramos al futuro: dentro de los avances científicos esperados para los años venideros, se encuentran el lograr recoger información acerca de la actividad eléctrica cerebral en un monitor de televisión y, además, encontrar una sustancia capaz de inducir instantáneamente las endorfinas que el propio organismo posee, pudiendo así anestesiar de forma personalizada. También figuran en esta categoría los HDM (Head Mounted Displays), dispositivos de realidad virtual que corresponden a elementos de visualización y que permiten la monitorización de los signos vitales del sujeto en cirugía sobre el campo de visión del especialista, sin requerir la ubicación externa de un monitor. Los beneficios de este innovador sistema serían detectar al instante “incidentes intraoperatorios”, permitiendo así que el anestesista no necesite estar mirando constantemente varios monitores a la vez, es decir, teniendo una visión global del paciente en todo momento. Y por último, la anestesia en base al gas noble Xenón, que se considera un agente anestésico ideal debido a su rápida inducción analgésica y efecto hipnótico al 30% O2. No es inflamable y tiene un bajo potencial tóxico y teratogénico. A demás, tiene efectos protectores específicos para neuronas y células cardíacas, previniendo isquemia e injuria por reperfusión. Produce un aumento local del flujo sanguíneo bajo el efecto anestésico y, por lo tanto, disminuye el riesgo de daño tisular por hipoxia durante las cirugías. El único factor limitante en el uso del xenón es la alta complejidad del equipo de uso y el elevado costo de este gas dado su extremada rareza. En el escenario actual se están buscando nuevas alternativas para hacer de este método anestésico una posibilidad real.


Visualización de los signos vitales del paciente durante la intubación.
Fuente: El anestesista del futuro
Pero esto es otro tema...

Antes de llegar al 'anestesista del futuro', hemos pasado por éstos y otros muchos artilugios...:


Inhalador anestésico O.M.O. del Dr Miguel.
Fuente: colección historicomedica de la universidad de Veneciana


Máscara de inhalación de Ochsner (Albert John Ochsner, 1858-1925), que alcanzó gran difusión a finales del siglo XIX
Fuente: colección historicomedica de la universidad de Veneciana


Equipo de anestesia Loosco, Amsterdam, de mediados del siglo XX
Fuente: colección historicomedica de la universidad de Veneciana

Y hoy en día...


¿¿Quirófano o nave espacial??




Volvamos a lo nuestro.

En ORL, como especialidad médico-quirúrgica que somos, usamos a diario la anestesia, ya sea tópica. regional o general. Hoy en día disponemos de varios tipos de anestésicos y diferentes vías de administración. 

(En resumen: 
  1. Anestesia local: Sólo se elimina la sensibilidad dolorosa de una pequeña zona del cuerpo, generalmente la piel, mientras el paciente continúa consciente. Es muy frecuente su uso en odontología.
  2. Anestesia locorregional: Se elimina la sensibilidad de una región y/o de uno o varios miembros del cuerpo. Puede ser:
    1. Troncular de un nervio o plexo nervioso
    2. Neuroaxial: actúa bloqueando el impulso doloroso a nivel de la médula espinal, y esta a su vez puede ser:
      1. Epidural o peridural: se introduce el anestésico en las proximidades de la médula en el espacio epidural, sin perforar la duramadre (desarrollada por primera vez por el médico español Fidel Pagés); tiene una instauración menos rápida que la intratecal, los cambios hemodinámicos debidos al bloqueo simpático también se instauran más lentamente
      2. Intradural o raquídea: se perfora la duramadre y la aracnoides, y se introduce el anestésico en el espacio subaracnoideo, mezclándose con el líquido cefalorraquídeo; ésta la desarrolló por primera vez August Bier en 1898, cuando administró a un paciente 3 ml de cocaína al 0,5%
      3. Regional intravenosa o bloqueo de Bier: Técnica desarrollada por August Bier, cirujano de origen alemán, la cual consiste en dejar exangüe un miembro por compresión con una venda elástica, mantenerlo en esa condición con un torniquete neumático y -finalmente- llenarlo con una solución de anestésico local, inyectada por vía venosa. Mientras el anestésico local se mantiene en el miembro que está aislado por el torniquete neumático, se distribuye por los vasos sanguíneos y actúa directamente en todos los tejidos de ese miembro. El efecto en los nervios produce la anestesia de todo el miembro, sin que el anestésico local llegue a la circulación general, gracias al torniquete. Al terminar la cirugía, se libera el torniquete para que el anestésico local remanente pase a torrente circulatorio y sea metabolizado por el organismo. En general, se recomienda liberar cuidadosamente el torniquete y observar al paciente durante ese período, para detectar a tiempo los signos de toxicidad sistémica que puedan aparecer.
  3. Anestesia general: Se produce un estado de inconsciencia mediante la administración de fármacos hipnóticos por vía intravenosa (Anestesia total intravenosa), inhalatoria (Anestesia total inhalada) o por ambas a la vez (balanceada). Actualmente se realiza combinación de varias técnicas, en lo que se llama anestesia multimodal. Los componentes fundamentales que se deben garantizar durante una anestesia general son: hipnosis, analgesia, amnesia, control autonómico y relajación muscular. La anestesia general persigue varios objetivos:
    1. Analgesia o abolición del dolor, para lo cual se emplean fármacos analgésicos
    2. Protección del organismo a reacciones adversas causadas por el dolor, como la reacción vagal; para ello, se emplean fármacos anticolinérgicos como la atropina u otros
    3. Pérdida de conciencia mediante fármacos hipnóticos o inductores del sueño, que duermen al paciente, evitan la angustia y suelen producir cierto grado de amnesia
    4. Relajación muscular mediante fármacos relajantes musculares, derivados del curare para producir la inmovilidad del paciente, reducir la resistencia de las cavidades abiertas por la cirugía y permitir la ventilación mecánica artificial mediante aparatos respiradores que aseguran la oxigenación y la administración de anestésicos volátiles en la mezcla gaseosa respirada)

Disponemos de varias sustancias, entre las más usadas: 

  • tópica: lidocaína (solución cutánea al 5%), crema EMLA (prilocaína y lidocaina en partes iguales)
  • infiltración: aminoésteres (derivados del ác. paraaminobenzoico: procaína, cloroprocaína y tetracaína), aminoamidas (lidocaína con una duración media de 3h; bupivacaína con acción más prolongada, se asocia a VC; mepivacaína y la prilocaína pueden usarse sin VC, de acción prolongada sobretodo la prilocaína; ropivacaína a concentraciones del 0,5 y 1%, de duración algo menor que la bupivacaína y con mayor margen de seguridad; articaína, parecida a la lidocaína)
  • vasoconstrictores: retrasan la absorción del anestésico y así éste permanece más tiempo en el lugar de infiltración prolongando su efecto. Hay diferentes concentraciones asociadas al anestésico por lo que hay que ir con cuidado con sus posibles efectos adversos sobretodo en personas con HTA, hipertiroidismo no controlado, ángor o antecedente de IAM o pacientes que tomen betabloqueantes.







Veamos por secciones.
En el oído nos es muy útil para procedimientos 'menores', aunque también puede usarse en cirugías como una timpanoplastia con mastoidectomía, asociada a una sedación (así es como lo hacemos en nuestras campañas de cooperación de cirugía de oído en Etiopia). La vía de administración es por contacto o por infiltración, ya sea transmeatal, endoaural o retroauricular.
La cara, nariz y senos paranasales dependen básicamente del nv. trigémino. Aquí la vía de administración será tópica, cutánea y mucosa. En mucosas la administramos por contacto, la absorción es muy rápida y hay que ir con cuidado con no excederse en la cantidad. También se administra vía infiltración en zona subcutánea a operar teniendo en cuenta que se deformara la piel por el líquido infiltrado. En fosas también se puede infiltrar a través de las narinas, útil en la cirugía de tabique nasal o CENS. Una anestesia troncular o locorregional de la cara nos permite anestesiar un territorio distante al punto de infiltración. Es útil para cirugía de párpados, labios, mejillas, mentón, nariz o tratamiento del dolor crónico.
En la región cervical y faringolaríngea puede asociarse la anestesia locorregional a la general con bloqueos de los plexos cervical, nervio mandibular o epidural cervical, por ejemplo, para la cirugía oncológica. También se usa la anestesia local para cirugía 'menor' del cuello, como la exéresis de una adenopatía para biopsia. Hay autores que proponen la anestesia locorregional para la cirugía amigdalar. Puede infiltrarse el lecho amigdalar antes de la cirugía para producir un efecto más o menos prolongado anestésico o tras ella lo que produce un efecto transitorio más corto como complemento de la anestesia general.

Muchas opciones para poder aliviar el dolor al paciente.


Hoy ya hemos visto una pequeña introducción. La semana que viene vamos a exponer cómo podemos realizar estas anestesias y procedimientos en nuestro campo, la otorrinolaringología.

Feliz final de semana!





Os dejo con The Eagles... Fantástico concierto del 77...







Fuentes:

- Colección historicomédica de la Universidad de Valencia
El anestesiólogo del futuro, ¿ciencia o ficción? 
- Los orígenes de la anestesia
- Wikipedia
- Diccionario de la Real Academia Española
- Enciclopedia británica.
- Historia de la anestesia
Juan Pablo Álvarez, Dr. Francisco Javier Villanueva: la primera administración de una anestesia general en Chile. Revista Médica Clínica Las Condes. Volume 24, Issue 2, March 2013, Pages 320–323
- Anestesia en la antigüedad

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