Qué dolor...!! Anestesia local y regional en ORL (2)

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...a esta otra...

...hay un abismo, una evolución enorme gracias al conocimiento de las sustancias anestésicas y al avance tecnológico.

La anestesia es una parte fundamental de nuestra especialidad, y en general de la medicina. Ayuda a aliviar el dolor que una intervención quirúrgica o exploración médica y mejora el postoperatorio. Intentamos:

1. aliviar la ansiedad
2. mantenerte dormido
3. minimizar el dolor durante el procedimiento quirúrgico y aliviarlo después de su realización
4. relajar los músculos, lo que ayuda a mantenerte quieto
5. bloquear los recuerdos de la intervención quirúrgica

¿Lo conseguimos siempre...? Esto lo tendrán que responder nuestros pacientes...

En ORL la anestesia local, de la que trataremos hoy, la usamos a diario para multitud de procedimientos. En quirófano junto a la anestesia general, en procedimientos con sólo a. tópica-locorregional, o en la consulta para realizar procedimientos menores.

La cirugía "menor", en mi caso, ha ido en aumento en los últimos años. Cada vez hago más procesos en la consulta con sólo anestesia tópica o local por lo que es importante tener una idea de qué es, cómo usarla y de la "anatomía sensitiva" de la región de la cara y cabeza.

Vamos a ver los conceptos de este tipo de anestesia y las prácticas usuales para poder utilizarla correctamente. Veremos los puntos básicos por regiones, oído, nasosinusal, cara y cervical.

En primer lugar hemos de conocer los principales agentes anestésicos para la administración tópica o locorregional:

Cirugía otológica
Examinemos primero los nervios implicados:
- plexo cervical superficial (C2-C3), ramo auricular mayor. Inerva parte posteroinferior del pabellón y lóbulo
- nervio (nv) auriculotemporal, rama del nv mandibular (V3). Inerva la parte anterolateral del pabellón, trago y parte del CAE.
- nv. auricular, ramo del neumogástrico (X PC). Inerva parte profunda del CAE y porción inferior de la membrana.

- nv. intermedio de Wrisberg (VIIbis). Inervación sensitiva de la concha y de la zona inicial del CAE o de Ramsay Hunt.
- nv. de Jacobson. , rama del glosofaringeo. Inerva la caja del tímpano.

Tipos de anestesia en la otología:
Prácticamente toda la cirugía de oído (no de base de cráneo aunque esté implicado el oído) se puede hacer bajo anestesia local, con o sin sedación. Colocación de tubos de drenaje transtimpánicos, miringoplastias, timpanolastias con o sin fresado (fresar la mastoides no duele pero es molesto para el paciente), las otoplastias... En todos los casos se debe individualizar la decisión. En niños, por ejemplo, es más complicado hacer los procedimientos con anestesia local.
- local por contacto. Se usa poco. La utilizamos por ejemplo para la miringotomía. Se coloca el anestésico directamente en el CAE y sobre la membrana (como la lidocaína) y se deja unos minutos actuar. La EMLA puede ser útil también.
- por infiltración. Una de las más usadas para la cirugía otológica. Puede combinarse con la anestesia tópica. Tenemos:

1. transmeatal. Punciones en la parte externa del CAE, unión pilosebácea. Se puede hacer con esta anestesia gran parte de las cirugías otológicas.
2. vía endoaural. Inyección a nivel de la unión cartílago-hueso.
3. vía retroauricular. Inyección de 3-4 puntos en la región retroauricular y posterosuperior (región del sitio del injerto fascial). No ir muy por debajo del lóbulo para evitar una parálisis facial transitoria. Aconsejable esperar unos 10-15  minutos para que haga su efecto antes de empezar a cortar.

Cirugía nasosinusal y de la cara.
La inervación de estas regiones viene a cargo del V PC o trigémino, a partir de sus dos ramos. Es un nervio de naturaleza mixta que tiene bajo su dependencia la sensibilidad de la cara y de parte de la cabeza. nace de la raíz principal, sensitiva,  y la raíz secundaria, motora. La raíz sensitiva forma el ganglio de Gasser y de ahí partirán sus 3 ramas: V1 u oftálmico, V2 o maxilar superior y V3 o mandibular, el único mixto. Tiene a su vez abundantes fibras vegetativas, simpáticas como parasimpáticas. 

• El V1 se divide en la rama frontal, lagrimal y nasocilicar. El lagrimal inerva la conjuntiva, párpado superior, canto lateral del ojo y glándula lagrimal. El frontal da los ramos supratroclear y supraorbitario, e inervan el parpado superior y la hemifrente. El nasocilicar inerva los musculos dilatadores de la pupila, iris y córnea, el seno esfenoidal, etmoides, huesos nasales, porcion anterior septo y cornetes, punta nasal, región alar, canto medial del ojo, carúncula y saco lagrimal. 
• El V2 da varios ramos: ramos ganglionares, secretores para glándula lagrimal y mucosa nasal; nervio cigomático para la piel de la región temporal y cigomática; el pterigopalatino para seno esfenoides y etmoides posterior, mucosa faringea, cornetes y zona superior septal, mucosa gingival, bóveda palatina, velo paladar y amígdalas; el nervio alveolar superior inerva el seno maxilar y molares; y el nervio infraorbitario que inerva el párpado inferior, ala y vestíbulo nasal, labio superior y mejilla. 
• El V3 es mixto, con sus ramos sensitivos bucal (para piel, mucosa bucal y encía posterior), auriculotemporal (parte anterior pabellón, parótida, región temporal y parte anterior trago), alveolar inferior (mandíbula con su hueso, dientes y encías, labio inferior, mentón, incisivos y caninos) y nervio lingual (dos tercios anteriores de la lengua, suelo de la boca y encía anterior). El ramo motor inerva los músculos masticadores (masetero, temporal y pterigoideos), el tensor del velo del paladar y el tensor del tímpano.

Esquemáticamente así:

Y , ¿cómo lo hacemos? Usaremos técnicas de anestesia tópica (cutánea o mucosa) y por infiltración para producir bloqueos faciales.
La vía tópica se emplea mucho para cirugía de cornetes y procedimientos sinusales, así como en la orofaringe y labios. Hay que ir con cuidado ya que la absorción es inmediata y masiva, y si nos pasamos podemos tener efectos secundarios del agente anestésico (SNC, cardiovasculares...). Si lo asociamos a adrenalina, la vasoconstricción que ésta produce ayuda a disminuir la absorción del anestésico y mejora el perfil de seguridad, prolonga la duración del efecto, aumenta la intensidad del bloqueo, desciende la velocidad de absorción, por lo que aumenta la dosis máxima (disminuye la toxicidad sistémica) y reduce
el sangrado del campo quirúrgico del bloqueo. 
Si usamos la vía de la infiltración conseguiremos la anestesia de toda una región, un bloqueo. Hemos de tener en cuenta una serie de reglas básicas: asepsia del campo, inyección lenta y aspiración cada vez que cambiemos la dirección de la aguja. Hemos de pensar que la administración por esta vía deforma el tejido por lo que debemos tener muy claro antes de la infiltración nuestro campo quirúrgico. Quizás por este motivo se prefiere los bloqueos de la cara a la infiltración local selectiva. Los bloqueos se usan en mucha frecuencia para procesos diagnósticos, pero también son útiles para cirugía. Anestesian, con menor cantidad de fármaco que la infiltración local,  un territorio distal al punto de inyección. Por ejemplo, en la cirugía nasal se puede anestesiar el territorio  mediante el bloqueo del nasociliar e infraorbitario. Para los bloqueos de la cara, se necesita poca cantidad de anestésico, y los más usados es la lidocaína, bupivacaína o ropivacaína.

Bloqueos superficiales: 
- nv. frontal: a nivel del agujero supraorbitario en el reborde orbitario, en la vertical de la pupila centrada. El agujero se palpa con el dedo a unos 2-3 cm de la raíz de la nariz.

- nv. supratroclear: en la unión de las 2 rectas de la ceja y la arista nasal.
- nv. infraorbitario: a nivel del agujero infraorbitario sobre el pómulo en la vertical de la pupila centrada. La vía percutánea es a través del ala nasal en el surco nasogeniano, hacia el ángulo externo de la orbita. En la vía endobucal se introduce la aguja en el surco gingivolabial a nivle de la fosa canina (de fácil identificación con el dedo) y se dirige hacia el ángulo lateral de la órbita. La zona anestesiada será la mejilla, párpado inferior, ala nasal y labio superior.

- nv. mentoniano: identificar primero el orificio mentoniano a nivel del punto medio de la rama horizontal mandibular en la vertical del primer molar, en una línea que pasa por los agujeros supra e infraorbitarios y por la pupila centrada. La vía transcutánea se realiza por la inyección lateral al agujero sin penetrar en él, inyección poco a poco y presión con el dedo para que difunda y anestesia así el plexo dental anterior inferior. Se anestesia el labio inferior y mentón La vía endobucal la aguja contacta con la encía en la vertical del primer premolar, sin inyectar dentro del conducto. Mediante la vía endobucal extendemos la anestesia al primer premolar, cara labial.

Bloqueos profundos:
- nv. nasociliar (etmoidal anterior): anestesia sin vasoconstrictor (VC) de forma lenta. Punción en el ángulo superomedial de la órbita, equidistante entre el pliegue palpebral posterior y la ceja. La aguja se mantiene en contacto con el ojo que se aparta con el dedo, se introduce 1'5 cm (no más de 3 cm por riesgo de lesión del nv. orbitario) ya que el agujero etmoidal está a unos 1'3cm del marco orbitario. Verificamos movilidad ocular y luego inyectamos el anestésico lentamente y fraccionado. Se presiona con el dedo para facilitar su difusión y evitar edema. Esta vía puede acarrear algún problema como la perforación del globo ocular como la más importante, hemorragia retroorbitaria secundaria, edema palpebral, ptosis, o hematoma en el punto de la inyección. Por este motivo se desaconseja esta vía en pacientes con miopía, trastornos de la coagulación o un jo único.

- nv. maxilar (V2): puede abordarse de varias maneras. La punción troncular se realiza desde su salida del agujero redondo en la parte posterosuperior de la fosa pterigopalatina hasta antes de entrar en la hendidura esfenopalatina. Como esta región es de difícil acceso, se han descrito varias vías de abordaje, como la infracigomática, la de Schlösser, la palatina orbitaria de Matas y la supracigomática. Esta última es la más sencilla y la que comporta menos complicaciones respecto a las otras. Introducimos la aguja perpendicularmente a la piel a nivel del ángulo óseo formado por el borde lateral de la órbita  y el borde superior de la apófisis cigomática, contactamos con el borde temporal del hueso esfenoides a unos 1'5-2 cm, nos dirigimos ahora bajo el borde inferior de la cresta temporal  con un ángulo de 7º en sentido posterior, avanzamos la aguja unos 2 c hasta el fondo de la fosa pterigopalatina a 5 mm debajo el agujero redondo por el que sale el tronco del V2. No es una técnica muy complicada en la que nos evitamos complicaciones intracraneales u orbitarias de otras aproximaciones. 

- nv. mandibular (V3): los 4 ramos sensitivos del V3 se pueden anestesiar a la salida del agujero oval en la fosa infratemporal. Bloquearemos toda la parte inferior de la cara: mandíbula, suelo de la boca dos tercios anteriores de la lengua y la articulación temporomandibular (ATM). Infiltramos perpendicularmente a la piel  bajo el arco cigomático, entre el cóndilo por detrás y la apófisis coronoides por delante, avanzamos hasta tocar el hueso de la apófisis pterigoides a unos 4-4'5 cm de profundidad. Retiramos un poco la aguja y la torcemos unos 60º hacia atrás y avanzamos hasta aparecer una parestesia en el área de V3. Inyectamos ahora el anestésico lento y fraccionado. El nv. mandibular sale por el orificio oval, por delante de la apófisis pterigoides. No es infrecuente el fracaso de esta técnica por sus variaciones anatómicas, ya sea la no anestesia efectiva o la infiltración de la arteria maxilar, por su proximidad. 

- nv. alveolar: pondremos un dedo dentro de la boca a nivel de la cara dental de la mandíbula, así que la zona donde toca la uña con la rama ascendente será el punto de inyección, a unos 10 mm por debajo del plano oclusal de los dientes inferiores. Avanzamos unos 2 cm la aguja cobre la cara interna d la rama ascendente, paralela al plano oclusal de los dientes. Ahí infiltramos el anestésico. Suele en esta maniobra anestesiarse también el nervio lingual. También puede realizarse a través de la boca, mediante la técnica de Spix, para anestesiar el lingual, alveolar y bucal. Se pincha en el punto de bloqueo alveolar por dentro de la boca y luego se dirige la aguja hacia el cóndilo mandibular. Ahí se infiltra, tras contactar con el hueso.

Vemos algunas otras vías de bloqueo nervioso de la región de la cara gráficamente: 

Cirugía cervical, faringolaríngea y oncológica.
En la mayoría de los casos la anestesia locorregional se asocia a la general, sobretodo en cirugía oncológica.
Veamos los principales nervios implicados:
- plexo cervical: formado por los ramos anteriores de los 4 primeros nervios cervicales (C1 a C4), de los que la 2ª-3ª-4ª son sensitivas. Se unen para formar tres asas cervicales laterovertebrales. Cada asa da lugar a ramos profundos y superficiales. El plexo cervical profundo da inervación motora a la mayor parte de los músculos cervicales y da origen en parte al nv. frénico a partir de C3 y C4. El plexo cervical superficial emerge por la parte medial del borde posterior del ECM e inerva los tegumentos cervicales posteriores y de los hombros hasta la segunda costilla. Está formado por el ramo mastoideo o nv. occipital menor, ramo auricular o nv. auricular mayor, ramo transverso o nv. transversal del cuello y el ramo supraclavicular o nv. supraclavicular. Estos cuatro ramos o nervios del plexo cervical superficial los podemos anestesiar con facilidad conociendo su trayectoria a la salida del borde posterior del ECM. 
- bloqueo plexo cervical superficial: el punto de punción se sitúa en el borde posterior del ECM, justo donde cruza por delante de la vena yugular externa y una línea que pasa por el cartílago tiroides. Se efectúa una punción en abanico a lo largo del ECM. Otra opción es una única inyección retrógrada a lo largo del ECM. Anestesiamos la parte posterior del cráneo, parte anterior y posterior del cuello y hombros hasta la 2ª costilla.

El profundo también es accesible. Veamos:

- bloqueo plexo cervical profundo: suele hacerse mediante 3 punciones a 1 cm del borde posterior del ECM, desde punta de mastoides hasta el tubérculo de Chassaignac. Las apófisis transversas de C2, C3 y C4 se separan 15 mm entre ellas. Pincharemos en cada nivel perpendicularmente hasta contactar con la apófisis transversa, ligeramente caudal para no entrar en el agujero de conjunción. Entonces inyectamos el anestésico. También puede hacerse mediante una sola inyección a nivel de la apófisis transversa de C3 o C4, en el punto de intersección entre las líneas que pasan por el  borde superior del cartílago tiroides una, y el surco interescalénico la otra. 

Y otros bloqueos que podemos hacer en la región cervical son estos:

Como veis, la anestesia tópica es una alternativa real a la anestesia general.
Podemos realizar casi todos nuestros procedimientos bajo este tipo de anestesia, pero será necesario conocer muy bien la anatomía de nuestra región. Procedimientos más simples se pueden realizar en la consulta tales como miringotomías, miringoplastias, colocación de tubos de drenaje transtimpánicos, radiofrecuencia de cornetes nasales, exéresis de ganglios cervicales, exéresis de lesiones mucosas orofaríngeas..... Otras se pueden realizar con este tipo de anestesia pero en quirófano como una timpanoplastia con o sin mastoidectomía. Y también como, hemos visto, podemos asociar los dos tipos de de anestesia.






 
Y para desbloquearnos un poco demos un paseo por las nubes, a deslicémonos suavemente por el arcoiris.... cerrar los ojos y volar....

Fuentes:
- Anestesia local y locorregional en cirugía menor. J.M. Arribas Blancoa , N. Rodríguez Pataa , B. Esteve Arrolab y M. Beltrán Martín. 2001
- Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales. S. Santos Lasaosa, , M.L. Cuadrado Pérez, A.L. Guerrero Peral, M. Huerta Villanueva, J. Porta-Etessam, P. Pozo-Rosiche y J.A. Pareja. 2016
- Atlas de anestesia locorregional
- Bloqueo del plexo cervical. Dominic Harmon, Jack Barrett
- Colección historicomédica de la Universidad de Valencia
- El anestesiólogo del futuro, ¿ciencia o ficción? 
- Los orígenes de la anestesia
- Wikipedia
- Diccionario de la Real Academia Española
- Enciclopedia británica.
- Historia de la anestesia
- Juan Pablo Álvarez, Dr. Francisco Javier Villanueva: la primera administración de una anestesia general en Chile. Revista Médica Clínica Las Condes. Volume 24, Issue 2, March 2013, Pages 320–323
- Anestesia en la antigüedad