EL BLOG DEL OTORRINO

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sábado, 15 de abril de 2017

Buenos días doctor, tengo sinusitis... (1)

Cuantas veces nos hemos encontrado delante de un paciente en la consulta que nos dice: "Buenos días Doctor, tengo sinusitis..."
Y yo pienso a veces: "Bien, si ya tiene el diagnóstico, a qué ha venido entonces...?"

Es normal que nos interesemos por nuestras dolencias, por nuestras enfermedades y discutamos con los amigos o vecinos de lo que nos pasa o de los remedios que nos pueden aliviar. Al final, la salud nos atañe a todos y a todos nos preocupa. 
Y, a parte del humor de mi 'pensamiento' anterior, como dice Voltaire hemos de escuchar, atender y entender al paciente. Quien sane al paciente ya es otra historia....

"El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad. Voltaire (1694-1778)"




Así que hoy vamos a ver algunos aspectos de la Sinusitis o, mejor dicho, la Rinosinusitis, ya que no siempre que tenemos dolor de cabeza es una sinusitis, aunque nos lo haya asegurado Puri, la del 5º...

Hoy hablaremos sobre qué es la rinosinusitis, como la podemos definir y donde la clasificamos.

La rinitis y la sinusitis coexisten en la mayoría de los individuos, por lo que en la actualidad se considera que el término correcto para denominarlas es RINOSINUSITIS. La rinosinusitis es una patología nasosinusal que tanto puede darse en adultos como en niños, que parece reflejar la frecuencia cada vez mayor de la rinitis alérgica y representa una importante carga económica en aumento para la sociedad.
Hay multitud de trabajos entorno a esta patología que intenta definir y guiarnos en su diagnóstico, su clasificación, su tratamiento... En 2005 se publicó la primera Declaración Europea de Consenso sobre Rinosinusitis y Poliposis Nasal (EPOS, Europea position paper on rhinosinusitis and nasal polyps). En 2007 y 2012 se revisaron y publicaron nuevas actualizaciones de este consenso.




Vamos a definir primero que es la rinosinusitis. Esta definición la podemos encontrar en el consenso europeo de la EPOS, de 2012:
- Rhinosinusitis in adults is defined as:
  • inflammation of the nose and the paranasal sinuses characterised by two or more symptoms, one of which should be either nasal blockage/obstruction/congestion or nasal discharge (anterior/posterior nasal drip):
    • ± facial pain/pressure
    • ± reduction or loss of smell
- and either
  • endoscopic signs of:
    • nasal polyps, and/or
    • mucopurulent discharge primarily from middle meatus and/or
    • oedema/mucosal obstruction primarily in middle meatus 
- and/or
  • CT changes:
    • mucosal changes within the ostiomeatal complex and/or sinuses 



La rinosinusitis (RS) incluye la sinusitis con o sin pólipos nasales. De ahí que uno de los criterios endoscópicos sea la presencia de pólipos.
Así que tenemos que la RS es una inflamación de la mucosa de la nariz y senos paranasales con o sin la presencia de poliposis, con la presencia de 2 o más síntomas de los que uno tiene que ser obstrucción, bloqueo, congestión nasal o rinorrea anterior/posterior, +- dolor o presión facial y +- alteración del olfato. La clínica la asociaremos o no a los hallazgos endoscópicos y a los de la TAC.


En niños la podemos definir como:

- inflammation of the nose and the paranasal sinuses characterised by two or more symptoms one of which should be either nasal blockage/obstruction/congestion or nasal discharge (anterior/ posterior nasal drip):
  • ± facial pain/pressure
  • ± cough
- and either
  • endoscopic signs of:
    • nasal polyps, and/or
    • mucopurulent discharge primarily from middle meatus and/or
    • oedema/mucosal obstruction primarily in middle meatus
- and/or
  • CT changes:
    • mucosal changes within the ostiomeatal complex and/or sinuses 


Como veis, la definición es la misma salvo en que en niños damos más importancia a la tos y no tanto al olfato.

La duración de la enfermedad nos servirá para clasificarla entre aguda y crónica y el límite lo marcan las 12 semanas:
- Acute:
  • < 12 weeks 
  • complete resolution of symptoms.
- Chronic:
  • ≥12 weeks symptoms 
  • without complete resolution of symptoms.
- Chronic rhinosinusitis may also be subject to exacerbations.


Si la limitamos a la severidad de la sintomatología, dato subjetivo, la podemos clasificar entre leve, moderada y severa. Esta clasificación se basa en la escala EVA (escala visual analógica) para el dolor (0-10):
  1. MILD = VAS 0-3
  2. MODERATE = VAS >3-7
  3. SEVERE = VAS >7-10
To evaluate the total severity, the patient is asked to indicate on a VAS the answer to the question:
A VAS > 5 affects the patient QOL only validated in adult CRS to date:
How troublesome are your symptoms of rhinosinusitis?
            0-----------------------------------------------------------10
Not troublesome                                     Worst thinkable troublesome




Vamos a ver ahora algunas definiciones que nos pueden ser útiles para nuestra consulta diaria y el manejo de la RS:

- La Rinosinusitis Aguda (RSA) se define como: inicio súbito de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser o bien bloqueo/obstrucción/congestión nasal o bien secreción nasal (rinorrea anterior/posterior), durante menos de 12 semanas, con intervalos asintomáticos si el problema es recurrente,
  • ± dolor/sensación de presión facial,
  • ± pérdida total o parcial del sentido del olfato.
Para que sea una rinosinusitis recurrente, entre los diferentes episodios (contados por número episodios/año) tiene que haber una resolución completa.



- El Resfriado Común o Rinosinusitis Vírica aguda se define por la duración menor a diez días.


- La Rinosinusitis Aguda Post-Vírica se define por el empeoramiento de los síntomas tras 5 días o la persistencia de de los síntomas durante más de diez días y menos de doce semanas.


- La Rinosinusitis Aguda Bacteriana se define por la presencia de al  menos 3 de estos signos/síntomas:
  • rinorrea clara, predominantemente unilateral y secreción purulenta en meatos
  • dolor local severo de predomino unilateral
  • fiebre de >38ºC
  • aumento de la proteína C reactiva y VSG
  • doble curso, por ejemplo deterioro tras una leve fase inicial

- La Rinosinusitis Crónica con o sin Poliposis Nasal en adultos se engloba en una única entidad patológica. Se define por presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser o bien bloqueo/obstrucción/congestión nasal o bien secreción nasal (rinorrea anterior y/o posterior):
  • ± dolor/sensación de presión facial;
  • ± pérdida total o parcial del olfato;
durante más de doce semanas.
Se debe preguntar por la presencia de síntomas de alergia (p. ej., estornudos, rinorrea acuosa, prurito nasal, y prurito ocular con lagrimeo).


- La Rinosinusitis Crónica con o sin Poliposis Nasal en niños se define con la presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser o bien bloqueo/obstrucción/congestión nasal o bien secreción nasal (rinorrea anterior y/o posterior):
  • ± dolor o presion facial;
  • ± tos;
durante más de 12 semanas.





Con estas definiciones podremos valorar con fiabilidad un paciente con síntomas nasosinusales.
No todo el que tiene una cefalea, o el que tiene moco, o el que tiene dolor frontal tiene una sinusitis...


Veamos ahora que factores está o pueden estar relacionados con la rinosinusitis aguda (RSA).
Los factores clave son la obstrucción del ostium sinusal y la alteración de la función mucocilicar de la mucosa. Esto genera una presión negativa lo que hace que haya una reducción de la presión parcial de oxigeno,  que al final se traduce en un ambiente óptimo dentro del seno para el crecimiento de patógenos. También la presión negativa genera un aumento de glándulas caliciformes, lo cual genera más mucosidad y por tanto más taponamiento del ostium dando lugar a la cronificación del proceso.
  1. Patógenos: La causa más importante de RSA es la sobreinfección bacteriana en una mucosa afectada por una infección vírica (resfriado común).
    • virus: los más comunes son los rinovirus (50% de los catarros comunes) y coronavirus. Otros son el influenza, parainfluenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio y enterovirus.
    •  bacetrias: las más frecientemente aisladas son S. pneumoniae, Haemophilus influenza, M. catarrhalis y S. aureus. También se han aislado bacterias anaeróbicas.
  2. Factores ambientales. La estacionalidad, las estaciones frías, está relacionada con los episodios de rinosinusitis agudas. También la exposición a agentes atmosféricos contaminantes tales como los productos irritantes farmacéuticos o el humo de un incendio forestal se han asociado a un aumento de la prevalencia de síntomas de RSA.
  3. Factores anatómicos. Las desviaciones septales, concha bullosa, desplazamiento de la apófisis unciforme, atresia de coanas, hipoplasia sinusal y el cornete medio paradójico puede aumentar el riesgo de padecer sinusitis. También el bloqueo del meato medio por tumores, pólipos o cuerpo extraños. En definitiva, todo mecanismo o situación en que se bloquea el ostium de drenaje de los senos dificultando la ventilación normal de éste y su flujo mucociliar correcto.
  4. Alergia. Se ha debatido mucho y se sigue haciendo sobre el papel de la alergia en la rinosinusitis. No hay una relación clara demostrada por estudios prospectivos que establezca relación entre la alergia y la frecuencia de sinusitis. Aunque la atopia, con los edemas de la mucosa, sobre todo en el complejo osteomeatal, parecen que pueden favorecer la obstrucción y retención de secreciones.
  5. Alteración mucociliar. El flujo mucociliar normal es un importante mecanismo de defensa inespecífico en la prevención de la RSA. En la rinosinusitis vírica se pierden cilios y células ciliadas; el máximo de esta situación se alcanza alrededor de una semana después de la infección. Tres semanas después del inicio de la infección, el número de cilios y de células ciliadas aumenta hasta prácticamente normalizarse. Esta alteración está relacionada con el tabaco y la alergia.
  6. Discinesia primaria ciliar. Es una rara alteración autosómica recesiva en la que los cilios son inmóviles o no tienen la capacidad de transporte del moco de la vía aérea. Está asociada a alteraciones de la vía respiratoria superior como rinorrea con anosmia y dolor facial episódico, y bronquiectasias, ya presentes en el recién nacido. El mismo mecanismo se produce en el síndrome de Kartagener o la fibrosis quística.
  7. Tabaco. El humo del tabaco afecta a la vía respiratoria. Ya nadie lo duda. En niños que conviven con progenitores fumadores presentan más cuadros respiratorios y están más días encamados que los que no tienen fumadores en casa.  Además parece haber una relación directa entre el numero de cigarrillos y el número de episodios respiratorios agudos.
  8. Reflujo faringolaringeo. Recientes estudios han demostrado la relación directa en tre el reflujo y la rinosinusitis. Otros encuentran una relación débil. De todas maneras, parece lógico tratar los síntomas de reflujo faringolaringeo en pacientes con cuadros bronquiales y rinosinusales.
  9. Enfermedades crónicas concomitantes. Las enfermedades crónicas concomitantes como la bronquitis, el asma, la diabetes mellitus o el cáncer en niños se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar rinosinusitis aguda secundaria a la virus influenza.
  10. Inmunosupresión. En las inmunodeficiencias congénitas aparece sinusitis crónica desde las primeras etapas de la vida. En las inmunodeficiencias del adulto como en el caso de infección por el VIH, existe una mayor prevalencia de sinusitis crónica. Ocurre lo mismo en la agammaglobulinemia, inmunodeficiencia combinada variable, inmunodeficiencia con déficit de inmunoglobulina G y de inmunoglobulina A.


Así que, ahora ya podremos descartar una rinosinusitis en el paciente que nos diga "tengo dolor de cabeza, tengo una sinusitis desde hace muuuuucho tiempo..."



Del tratamiento, hablaremos otro día...







Hoy os dejo con un agradable paseo por el mar.....






Feliz Semana Santa a todos !!








Fuentes:
- European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2012.
- Consenso Europeo sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales 2007.
- van Gageldonk-Lafeber AB, van der Sande MA, Heijnen ML, Peeters MF, Bartelds AI, Wilbrink B. Risk factors for acute respiratory tract infections in general practitioner patients in The Netherlands: a case-control study. BMC infectious diseases. 2007;7:35. 
- Pacheco-Galvan A, Hart SP, Morice AH. Relationship between gastrooesophageal reflux and airway diseases: the airway reflux paradigm. Arch Bronconeumol. 2011 Apr;47(4):195-203.

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