EL BLOG DEL OTORRINO

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sábado, 25 de marzo de 2017

Respuesta al caso clínico. Otitis Media Aguda y su tratamiento. ¿Lo hacemos bien?

Si sois otorrino, pediatras o médicos de família, habréis tenido en alguna ocasión (seguro...!!) la duda de si le doy un antibiótico o no a este niño/a con la clara sospecha o diagnosticado de OMA, otitis media aguda.
Y si sois papás y mamás habréis tenido en alguna ocasión la duda de si empiezo o no con el antibiótico que me ha recetado el pediatra o el otorrino, o de porqué no me ha recetado el antibiótico este médico...
Y es que la OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) es una patología muy frecuente. Y la duda es una situación muy frecuente....
Quizás no es una patología importante, no da nombre al otorrino, no te lleva a congresos... Pero es una de las afecciones más frecuentes en otorrinolaringología, pediatría y en Atención Primaria. Es la principal causa de prescripción de antibióticos en los países desarrollados. Además, algunos estudios han demostrado un sobrediagnóstico de este cuadro en los niños y, por tanto, un uso excesivo de antibioticoterapia, con sus consecuencias tanto en efectos secundarios como en aumento de las resistencias bacterianas. Este es el motivo de que en los últimos años se hayan publicado numerosos artículos y guías clínicas acerca del diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado de la otitis media en la infancia


Otitis media aguda


En un estudio en la comunidad valenciana de OMA en atención primaria concluyeron que en los primeros 3 años de vida el 60% de los niños/as habían tenido al menos un episodio de OMA, y la mayoría se diagnosticaron en atención primaria (80%). Esto supone una carga asistencial enorme para todos.


La OMA es una enfermedad propia de lactantes y niños pequeños. Se calcula que a la edad de 5 años más del 90% de los niños han sufrido algún episodio de OMA y un 30% tiene OMA recurrente.

Hay factores involucrados en la aparición de la OMA: 
- Factores epidemiológicos personales:
  • Antecedentes familiares: el antecedente de tener un hermano con historia de OMA recurrente aumenta el riesgo de padecer la enfermedad. Seguramente este factor está en relación a la constitución hereditaria de la trompa de Eustaquio
  • Sexo: la OMA es más frecuente en niños que en niñas. Esto es propio de todas las enfermedades infecciosas durante la infancia.
  • Comienzo del primer episodio: el primer episodio de OMA antes del 6º mes de vida predispone a padecer posteriormente de OMA. Es lógico suponer que la infección de la trompa pueda producirse más lesión cuando esta es muy pequeña y estrecha.
  • Alimentación con lactancia artificial en los primeros meses de vida: se debe a que la presencia en la leche materna de agentes antiinfecciosos y, posiblemente, la menor asistencia a guardería de niños alimentados a pecho son factores protectores de la lactancia natural.

- Factores epidemiológicos externos:
  • Asistencia a guardería: El contacto íntimo y mantenido entre los niños, más en niños pequeños, y la permanencia en lugar cerrado facilitan esta predisposición. El chupete también podría ser un factor predisponente según algunos autores.
  • Presencia de fumadores en el medio familiar: el humo del tabaco ambiental es factor importante para padecer todo tipo de infección respiratoria en la infancia.
  • Bajo nivel socioeconómico.
  • Clima: en los meses fríos es más fácil contraer una OMA.






Vamos a ponernos en contexto y ver qué es o como definimos la OMA.
En el 2007 la Sociedad Española de ORL (SEORL) definió el consenso sobre el manejo de la OMA. Entre otras, estableció su diagnóstico:




La Sociedad Española de Pediatría propuso en su consenso del 2012 la definición de OMA:

- Otitis media aguda: presencia sintomática de exudado en el oído medio (generalmente mucopurulento). Es el cuadro al que nos vamos a referir principalmente y se diferencian varias presentaciones:
  1. OMA esporádica: episodios aislados.
  2. OMA de repetición: episodios repetidos, a su vez clasificada en:
  3. OMA persistente: reagudización de los síntomas de la OMA en los primeros 7 días tras finalizar tratamiento (se consideran como el mismo episodio).
    1. OMA recidivante (recaída verdadera): reaparición de los síntomas después de 7 días de curada (se consideran episodios diferentes).
    2. OMA recurrente: tendencia a contraer OMA, con infecciones respiratorias de vías altas. Se define como al menos 3 episodios en 6 meses o al menos cuatro en un año.
- Otitis media con exudado o subaguda (mal llamada otitis media serosa): presencia de exudado en el oído medio de manera asintomática (salvo hipoacusia de transmisión). Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los casos se resuelve espontáneamente. Si persiste más de 3 meses se denomina otitis media crónica con exudado.
- Otitis media crónica con exudado: ocupación del oído medio durante más de 3 meses.


Ya tenemos definida la OMA. Y hemos visto que es una infección muy frecuente.
La clínica es bien conocida por todos por lo que no entraremos. Tampoco en el diagnóstico diferencial, ya que si tenemos bien claro sus signos y síntomas, tendremos bien claro su diagnóstico.
Sí comentar una escala otoscópica útil para el diagnóstico de OMA:

Esta escala la hemos de cruzar con la exploración física restante del niño  lactante y valorarlo en conjunto.
Si miramos al otro lado del charco, la escuela americana también define la OMA muy similar a nosotros (Guidelines for Clinical Care Ambulatory. Otitis Media, 2013)




Pero a donde voy. Su tratamiento.
Todos los que vemos OMAs, sobretodo en niños, nos surge en algún momento la duda de si le trato o no, sobretodo en cuanto al ANTIBIÓTICO (AB) se refiere.
Durante los últimos años ha surgido una controversia sobre si es preciso el tratamiento de todas las OMA con antibióticos. Estos fármacos se han administrado ampliamente en esta enfermedad con 2 finalidades: evitar las complicaciones y mejorar los síntomas
La complicación grave más frecuente es la mastoiditis, que ha disminuido de una manera drástica con el uso de la antibioticoterapia. Algún estudio indica una reducción de 3,8 casos por cada 10.000 OMAs sin antibiótico hasta 1,8 casos en las tratadas con AB. En cuanto al exudado del oído medio el AB parece que no ejerce ningún beneficio.

La pregunta que os hacía: ¿debo dar tratamiento antibiótico al niño que veo con una OMA?

Si miramos las guías clínicas, que es por donde nos regimos a parte de por nuestra experiencia clínica, encontramos que NO debemos dar AB oral en primera instancia salvo casos concretos.
La SEORL propuso en su consenso las líneas a seguir: "El tratamiento de elección en todos los casos es la analgesia, y en la mayoría de los casos es suficiente el ibuprofeno o el paracetamol. En el caso de que no haya respuesta, debe plantarse la timpanocentesis". Se basa en que lOMAes una enfermedad con una curación espontánea del 80-90%35. No obstante, esta curación espontánea no es igual en los diferentes patógenos causales, y es de alrededor del 80 % en M. catarrhalis, del 50 % en H. influenzae y del 16 % en S. pneumoniae
La Sociedad Española de Pediatría también llega a la misma conclusión: El tratamiento de elección tras el diagnóstico es la analgesia. Suele ser suficiente ibuprofeno o paracetamol por vía oral a las dosis habituales, pero el ibuprofeno muestra un perfil de actuación mejor debido a su doble acción analgésica y antiinflamatoria1. Si no hay respuesta y el dolor es muy intenso, debe plantearse la timpanocentesis."
La timpanocentesis estará indicada en pacientes tratados correctamente sin respuesta clínica, OMA en neonatos, OMA en inmunodeprimidos. En estos casos se tomará muestra para análisis microbiológico. También para el tratamiento del dolor que no responde a la analgesia habitual.

Uno de los problemas del uso masivo de AB, a veces sin justificación ni racionalidad, es el aumento de las resistencias. También hemos de tener presente los efectos secundarios que presentan este tipo de fármacos. De ahí que la actual tendencia es a la conducta expectante ante un diagnóstico de OMA, y se pospone el tratamiento con AB para casos seleccionados. Así que iniciaremos tratamiento con antibiótico oral en grupos de riesgo, en los que tenemos un riesgo mayor de mala evolución y una mejor respuesta al AB:


  1. Los menores de 2 años, y sobre todo de 6 meses, por el mayor riesgo de complicaciones y de recurrencias. Además, en este grupo de edad la curación espontánea es poco frecuente
  2. Los que presenten OMA grave (fiebre > 39 ◦C o dolor muy intenso), otorrea u OMA bilateral. En estos niños se ha confirmado que el beneficio del tratamiento antibiótico precoz es mayor
  3. Los que tengan antecedentes de OMA recurrente o persistente, o familiares de primer grado con secuelas óticas por enfermedad inflamatoria

La duración del tratamiento también está discutida. La opinión clásica en tratar durante 7-10 días aunque algunos estudios han demostrado la utilidad de una pauta de 5 días en OMAs no graves. Si la OMA se presenta en niños menores de 6 meses, si es grave, si hay antecedentes de recurrencia o si hay recaída temprana, deberemos alargar la pauta hasta los 10 días. 

Así que se puede proponer un protocolo de tratamiento de la OMA, como hizo la Sociedad Española de Pediatria en 2012:
  1. Niños menores de 2 meses: la OMA se considera una enfermedad grave en estos niños por su riesgo de complicaciones, la inmunosupresión relativa del huésped y la posibilidad de distintos microorganismos causantes (infecciones por gramnegativos). Se recomienda ingreso hospitalario y, si es posible, timpanocentesis con toma de muestra de exudado ótico para cultivo
    1. Si el niño presenta fiebre o afectación del estado general, el tratamiento será por vía intravenosa con cefotaxima o amoxicilina-ácido clavulánico a dosis estándar, para pasar a la vía oral cuando presente mejoría.
    2. Si no están presentes los síntomas antes descritos, el tratamiento será con amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral a dosis altas, y se mantendrá la observación 2 o 3 días, hasta el alta.
  2. Niños de 2 a 6 meses de edad: es el grupo con mayor probabilidad de complicaciones y de OMA de repetición. Se recomienda amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 80-90 mg/kg al día, en 2-3 tomas, durante 10 días.
  3. Niños entre 6 meses y 2 años de edad:
    1. Un diagnóstico cierto de OMA es indicación de tratamiento antibiótico desde el inicio. Si los síntomas son leves a moderados, se empleará amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg al día durante 7 a 10 días, en 2 o 3 tomas. Si los síntomas son graves, se administrará de inicio amoxicilina-ácido clavulánico a dosis altas de amoxicilina.
    2. Si el diagnóstico es dudoso se valorará iniciar la antibioticoterapia cuando haya factores de riesgo (OMA de repetición, antecedentes familiares) o afectación grave. En el resto de los casos se realizará una evaluación en 24 a 48 h.
  4. Niños mayores de 2 años:
    1. Si hay afectación grave o factores de riesgo, el tratamiento consistirá en amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg al día, en 2 o 3 tomas, durante 7 a 10 días.
    2. Si la afectación es leve (fiebre < 39 ◦C, dolor poco intenso) y no hay antecedentes personales ni familiares de riesgo, se pautará tratamiento analgésico y se reevaluará al niño en 48 h. Si los síntomas persisten o empeoran, se iniciará la antibioticoterapia con amoxicilina a dosis de 80 mg/kg al día y se mantendrá durante 5 días.
  5. Fracaso terapéutico: se considera fracaso cuando a las 48 a 72 h del inicio del tratamiento antibiótico el cuadro clínico no ha mejorado. La actitud será sustituir la antibioticoterapia inicial:
    1. Si era amoxicilina, se sustituirá por amoxicilina-ácido clavulánico (8:1) a dosis de 80-90 mg/kg al día en 2 o 3 tomas.
    2. Si era amoxicilina-ácido clavulánico (8:1), se pautará ceftriaxona intramuscular en dosis única de 50 mg/kg al día, durante 3 días. La ceftriaxona es un fármaco de uso hospitalario, por lo que obliga al seguimiento del tratamiento desde el hospital.
    3. Si fracasa el tratamiento con ceftriaxona, está indicada la timpanocentesis para toma de muestra para cultivo y tratamiento guiado por el antibiograma.
  6. Alergia a las penicilinas:
    1. Si hay antecedentes de reacción alérgica no anafiláctica: cefuroxima axetilo a dosis de 30 mg/kg al día, en 2 tomas.
    2. Si el antecedente es de alergia grave con reacción anafiláctica: 
      1. claritromicina a dosis de 15 mg/kg al día en 2 tomas durante 7 días
      2. azitromicina a dosis de 10 mg/kg al día en una toma el primer día, seguida de 5 mg/kg al día en una toma 4 días más, con seguimiento estrecho por la posibilidad de mala evolución. 
      3. si se produce mala evolución, se realizará timpanocentesis y tratamiento guiado por el antibiograma. 
      4. En caso de fracaso del tratamiento con macrólidos, una alternativa es levofloxacino por vía oral a dosis de 10 mg/kg cada 12 h en los niños de 6 meses a 5 años de edad, y de 10 mg/kg cada 24 h en los mayores de 5 años (dosis máxima 500 mg).
      5. El ciprofloxacino no es útil en la OMA por su baja actividad frente al neumococo.

Si miramos la escuela americana, el protocolo es el siguiente:


Y, ¿hay alguna profilaxis efectiva? ¿Se puede prevenir la OMA?
Hay tres lineas en cuanto a la profilaxis se refiere: los antibióticos, las vacunas y la cirugía.

  1. los AB están pensados para las OMAs recurrentes. Daremos amoxicilina 20mg/kg/día en una sola dosis durante los meses de invierno. Pero no todos aceptan esta profilaxis por su aumento de las resistencias y por la escasa reducción de los episodios de OMA (0'1-0'2 episodios al mes)
  2. las vacunas son algo mas afectivas. La del neumococo previene en un 6-7% de casos de OMAs, sobretodo en las recurrentes. La vacuna de la gripe puede ser otra opción, aunque todavía no está de l todo establecido. Parece que puede reducir sobre un 4% las OMAs según una revisión de la Cochrane y alrededor de un 15% el numero de prescripciones de antibióticos.
  3. en cuanto a la cirugía, tenemos las opciones de la inserción de tubos de drenaje y la adenoidectomía. Los drenajes transtimpánicos mejoran la presencia de OMA durante los primeros 6 meses. La adenoidectomía no es efectiva para la otitis media aguda, pero sí para ayudar a la resolución de la otitis media seromucosa.





Así que en términos generales, ante una Otitis Media Aguda (sobretodo en niños) la actitud que debemos tener es expectante y dar tratamiento, si lo precisa, con antiinflamatorios y analgésicos y vigilancia, a no ser que presente alguna de las circunstancias de riesgo, antes mencionadas, en las que deberemos usar el antibiótico apropiado. Si la evolución no es buena o se presenta con gravedad, pensaremos en el antibiótico a dosis máximas y en la colocación de drenajes transtimpánicos.


La OMA, muy frecuente y en la mayoría de los casos sin revestir gravedad. En un gran porcentaje presenta resolución espontánea y pocos casos llegamos a tener complicaciones. Si éstas se presentan pueden ser de gravedad como seguro todos (ORLs, pediatras y médicos de familia)  habréis tratado en alguna ocasión.





Feliz semana a todos!!




















Fuentes:

García Llop, L. A., et al. "Otitis media aguda en atención primaria." Acta Pediatr Esp (2003): 560-566.

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