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martes, 7 de marzo de 2017

Dolor postoperatorio, también en ORL. ¿Lo tratamos bien?

Hace poco he leído en un diario digital que 2,4 millones de personas tienen dolor postoperatorio en España cada año. No es poco.



http://elpais.com/elpais/2016/04/15/ciencia/1460730051_682471.html


Somos muchos los que operamos. Para hacernos una idea, en 2014 éramos 238.240 médicos colegiados en España, y 242.840 en 2015. 5.225 médicos en Baleares. En 2009 éramos 1.779 otorrinolaringólogos, y en las Islas Baleares, donde ejerzo, 42. Actualmente somos unos cuantos más, han ido entrando residentes al sistema. En España ya somos 46.468.102 habitantes... Hay suficientes médicos...? Hay suficientes otorrinos...? Pero este es otro tema... no nos desviemos del hilo de este post!!!
Al día se realizan muchas cirugías en nuestro campo de la ORL. Muchas de ellas son ambulatorias, pueden irse a casa el mismo día si no ha habido complicaciones postoperatorias.  
El dolor es una percepción muy subjetiva. Hay dolores que se consideran como muy dolorosos, valga la redundancia, como son la rotura de ligamentos, fracturas óseas, golpes en testículos, cefalea en racimo, neuralgia del trigémino, quemaduras, cólico nefrítico... entre muchos otros.
En ORL, el dolor es un síntoma muy prevalente, sea intenso o leve. Otitis externa, amigdalitis, faringitis, neuralgias, cirugía orofaringea, sinusopatías... Y también el postoperatorio.  En general éste se encuentra sobre el 50%, y no siempre lo tratamos de forma adecuada. Por fortuna, las recientes Unidades del Dolor han mejorado mucho esta situación. En la cirugía ambulatoria no solemos tirar de estas unidades pero sí en muchos otros procedimientos quirúrgicos en , como los oncológicos.
En los procedimientos ambulatorios el 23-24% de pacientes presentan dolor moderado-intenso a las 48h, tanto adultos como niños y sobre el 10-12% a la semana.







El dolor postoperatorio puede acarrear múltiples consecuencias. A parte de las psicológicas, podemos tener repercusiones del tipo:
  • respiratorias: el dolor es uno de los principales responsables del deterioro de la función respiratorias, aunque no el único. Sobretodo en cirugías torácicas o abdominales altas. En ORL puede aparecer en cirugías cervicales ampliadas a la región torácica alta. Entre el 20 y 60% de los pacientes. Es debido a la disminución de la capacidad pulmonar residual funcional, una disminución voluntaria de la tos, una inmovilidad antiálgica de la caja torácica, y una disminución de la función mucociliar entre otras. Todo esto lleva a una alteración del índice ventilación/perfusión y un aumento del shunt  intrapulmonar que favorece la hipoxemia. Es el síndrome restrictivo pulmonar. Con un tratamiento correcto postop se mejora en un 15-20% los resultados de la espirometria forzada. La analgesia epidural parece disminuir significativamente la incidencia de morbilidad pulmonar.
  • digestivas: el dolor postoperatorio se relaciona con una mayor incidencia de nauseas y vómitos y secreciones intestinales. No es solo exclusivo de cirugías abdominales, también de las nuestras. En cuanto al tratamiento del dolor posoperatorio si se hace con opioides se agrava el problema al deprimir la motilidad gastrointesitnal, independientemente de la vía de administración, aumentando las náuseas y vómitos. La vía epidural parece tener menos repercusión. La mejor opción analgésica para el dolor posoperatorio y control de la función gastrointestinal sería la administración de soluciones diluidas de anestésico local y/o dosis pequeñas de opioides por vía epidural.
  • metabólicas: el dolor postoperatorio induce un estado de aumento de la respuesta endocrina frente a la agresión por la cirugía por hiperactividad simpática e hipotalámica. Al final hay un aumento de la secreción de catecolaminas, ACTH, GH, h. antidiurética, vasopresina, prolactina, endorfinas, cortisol, glucagón y aldosterona. La secreción de insulina está inhibida lo que provoca un estado de lipolisis e hipercatabolismo protéico. Todo esto lleva a un estado de intolerancia a la glucosa, aumento de cuerpos cetónicos, aumento del ácido láctico, aumento del consumo de oxígeno, balance negativo del nitrógeno, retención de sodio y agua y pérdida de potasio. Parece ser que los bloqueos espinales con anestésico locales disminuyen significativamente las alteraciones endocrinometabólicas.
  • inmunológicas: existe una leucocitosis, neutrofilia, linfopenia, disminución de la función de los LB y LT, disminución de la secreción de inmunoglobulinas (IgM e IgG) y disminución de C3, C4 e histaminas, entre otros.
  • urológicas: hay un aumento del tono simpático con disminución de la motilidad del tracto urinario con hipomotilidad ureteral y vesical, con retención urinaria.
  • musculoesqueléticas: atrofia muscular por la inactividad y algias articulares al inicio de la movilización.
  • cardiocirculatorias: se produce un aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca y del consumo de oxígeno miocardico. Todo esto es debido al aumento de la secreción de catecolaminas secundaria  ala hiperactividd simpática por el dolor. Es más importante en pacientes con patología cardíaca previa. Se aumenta la incidencia de fenómenos tromboembólicos por el vasoespasmo, la éstasis venosa, el aumento de a agregación plaquetaria y la inmovilidad. Los pacientes con bloqueos epidurales torácicos presentan menos dolor y menor consumo de oxigeno. La analgesia epidural como la morfina a altas dosis mejoran algunas variables como la taquicardia y la isquemia, pero no disminuyen la incidencia de complicaciones severas.


Para este tipo de dolor se suelen usar algunas medidas, las cuales las manejan mucho mejor los anestesistas en sus unidades del dolor:
  1. farmacológicos
    • AINEs
    • opioides
    • anestésicos locales
    • otros:
      • sulfato magnesio, ketamina, antagosnistas sustancia P, clonidina, somatostatina, calcitonina.
  2. no farmacológicos:
    • TENS, estimulación eléctrica transcutánea
    • crioanalgesia
    • técnicas psicológicas

Algunos principios que hemos de tener en cuenta si queremos arriesgarnos a controlar nosotros mismos el manejo del dolor postoperatorio son estos: 
    • elegir la vía de administración adecuada:
      • oral, intramuscular, intravenosa, rectal, medular
    • dosificación en el tiempo: dar opción al paciente a rechazar la dosis
    • poder ajustar dosis, tipo de fármaco, y la frecuencia de administración:
      • riesgo de efectos secundarios
      • respuestas terapéuticas variables
      • respuestas individuales diferentes en duración y eliminación
      • cambios en la necesidad de analgesia con el tiempo
    • familiarizarse con la conversión de las dosis oral-rectal-ev-im

En nuestro campo algunos de los procedimientos están considerados de los más dolorosos, como la amigdalectomía o la cirugía de paladar:


Fuente. El dolor postoperatorio en la actualidad. Un problema de calidad asistencial.
Soler Company, E., Faus oler, M.T., Montaner Abasolo, M.C.



La ORL incluye una gran variedad de procedimientos, algunos muy simples como la miringotomía, y otros no tanto como la cirugía endoscópica nasal, rinoplastias, microcirugía laríngea, cirugía otológica y la controvertida amigdalectomía. 
La amigdalectomía ya sabemos que duele mucho pero también tenemos la tiroidectomía y en general casi toda nuestras intervenciones clasificadas como 'dolor moderado'. Algunos ejemplos:

                                          TIPO DE CIRUGIA                      Dolor leve        Moderado     Intenso

Fuente: Sobre el manejo del dolor agudo postoperatorio en cirugía ambulatoria. Grupo de trabajo sobre fisiopatología y tratamiento del dolor en cirugía ambulatoria. 2011



No toda la culpa de que duela después de la cirugía es nuestra o del anestesista. Influyen básicamente factores del paciente, factores dependientes de la intervención quirúrgica y la técnica usada y factores derivados de la técnica anestésica.






¿Por qué podemos fallar en el control del dolor postoperatorio? Las principales causas son estas:

  • desconocimiento de los fármacos analgésicos habituales
  • uso incorrecto de ls tratamiento coadyuvantes
  • mal criterio sobre los nuevos analgésicos y métodos de tratamientos
  • sobrestimación del riesgo asociado al empleo de opioides
  • confusión entre tolerancia, dependencia física y farmacodependencia
  • desconocimiento sobre el efecto miedo y de la ansiedad sobre el dolor
  • utilización preferente de las prescripciones a demanda

Y algunas actitudes que nos harán fallar en este control del dolor postop. pueden ser:
  • preocupación excesiva por el riesgo de generar farmacodependencia y depresión respiratoria
  • creencia de que la analgesia total no es el fin del tratamiento antiálgico
  • creencia de que algunos dolores son beneficiosos para el paciente
  • falta de consideración del tratamiento del dolor como una prioridad asistencial
  • tendencia del paciente en complacer al personal sanitario para no ser considerado 'quejica'
  • desconsiderar la intensidad del dolor manifestada por el paciente

Así que podemos plantear algunos estándares mínimos para el manejo del dolor postoperatorio:


Fuente: Sobre el manejo del dolor agudo postoperatorio en cirugía ambulatoria. 
Grupo de trabajo sobre fisiopatología y tratamiento del dolor en cirugía ambulatoria. 2011


En la mayoría de nuestros procedimientos, no podemos modificar mucho la técnica, los tiempos o el instrumental. Bien es cierto que cada vez las casas comerciales nos presentan aparatos que nos prometen que producen menos dolor, menos lesión tisular y menor tiempo de recuperación.

Algunas de las cirugías nuestras, por ejemplo:
- La amigdalectomía es de las cirugías más dolorosas que tenemos en la ORL. Ya está archiestudiada. Hay muchos estudios en los que intentan dilucidar si esta o aquella técnica es mejor, o si este o aquel instrumento produce menos dolor, o si este o aquel fábrmaco ayuda al control del dolor... Bisturí frío, electrobisturí, pinzas bipolares, radiofrecuencia.... Según algún estudio, la disección fría parece que produce menos dolor postoperatorio que si se realiza el procedimiento con electrobisturí. ¿Cuál es vuestra preferencia? ¿Cuál creéis que es la que produce menos dolor? 
Hay un estudio interesante en el que se propone un tratamiento analgésico y dietético para las amigdalectomías ambulatorias. Este protocolo parece que disminuye las complicaciones como los reingresos, hemorragias secundarias y visitas a URG y los pacientes presentan puntuaciones menores respecto al dolor.
Y si se compara opiáceos menores con corticoterapia, parece que no hay diferencias significativas en cuanto al dolor pero sí en cuanto a las complicaciones postoperatorias, menores con los corticoides.
A pesar de la controversia en relación a la administración de AINE y el riesgo de sangrado, una revisión realizada por la Cochrane mostró que no aumentaban la incidencia de sangrado ni de reintervención quirúrgica.

- En la septopalstia, por ejemplo, el dolor postoperatorio es mayor en la primera semana cuando la desviación septal operada es posterior que cuando es anterior. Si colocamos un taponamiento anterior, la primera semana postoperatoria es más dolorosa y menos confortable que si no lo colocamos, pero tras esta primera semana es igual dejar o no un taponamiento en este aspecto. Si preoperatoriamente infiltramos anestesia tópica con adrenalina el dolor postoperatorio es menor en las primeras 6 horas. Incluso si infiltramos lidocaina o bupivacaina en el taponamiento directamente en el postoperatorio inmediato, el dolor en las 48h siguientes es menor ya sea en la septoplastia o en la CENS, sirugía endoscópica nasosinusal. Si usamos gabapentina o pregabalina antes de la intervención reduce significativamente el dolor postoperatorio, pero puede aparecer algún efecto secundario que hace pensar su uso estandarizado. En la septoplastia endóscopica también el dolor es menor en el postoperatorio inmediato.

-La UPPP y cirugía de paladar en general también es dolorosa, o muy dolorosa. La analgesia postoperatoria es habitual e imprescindible. Algún estudio sostiene que si se aplica láser a baja potencia sobre el lecho quirúrgico la necesidad de analgesia postcirugía en menor así como el edema que produce la intervención. Otros concluyen que en la cirugía orofaringea como la amigdalectomía o la UPPP, si inyectamos bupivacaina en la región peritonsilar o en el paladar blando, el dolor perioperatorio en menor, aunque no todos los estudios están de acuerdo.

La recomendación general es un abordaje multimodal incluyendo la infiltración del lecho quirúrgico con AL. Dos aspectos importantes deben ser considerados en nuestra especialidad: el potencial compromiso de la vía aérea en la microcirugía laríngea oncológica (valoración cuidadosa de la administración de opioides tanto en la URPA como en domicilio) y la gran incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios en la cirugía de oído, en especial en la estapedectomía, por lo que es aconsejable realizar una valoración del riesgo basal del paciente y llevar a cabo una prevención multimodal.


En las cirugías de nuestro campo, sería suficiente tener un buen conocimiento y manejo de la farmacología analgésica habitual. Un buen control del dolor postoperatorio lo conseguiremos, o empezaremos a conseguirlos, si conocemos bien los analgésicos y cómo usarlos. Sino, deja paso a la Unidad del Dolor...

¿Subestimamos el dolor postopeatorio?
¿Hacemos poco caso al paciente cuando se queja?
¿Utilizamos bien nuestras opciones farmacológicas y no farmacológicas?
¿Hemos de tratarlo nosotros o las Unidades del Dolor?





Una forma de intentar pasar mejor el dolor es intentando relajarnos.... Y que mejor que con Ive Mendes y su Casticais. Fantástica Bossa Nova, fantástica cantante, fantástica voz....

Escucharla con calma.





Buena semana a todos!!!













Fuentes:
Is the location of a septal deviation associated with the degree of postoperative pain after septoplasty?. Ear Nose Throat J. 2016 Oct-Nov;95(10-11):E37-E39. Özler GS.
- Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Oct;89:183-6. The effectiveness of low-level laser on postoperative pain and edema in secondary palatal operation. Ezzat AE, El-Shenawy HM, El-Begermy MM, Eid MI, Akel MM, Abbas AY.
- INE. Inventario de operaciones estadísticas de la administracion general del estado
- INE. Estadistica de profesionales sanitarios colegiados
- Oferta y necesidad de especialistas  médicos en España.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Mar;274(3):1551-1555. The comparison of the quality of life and intranasal edema between the patients with or without nasal packing after septoplastyKayahan B, Ozer S, Suslu AE, Ogretmenoglu O, Onerci M.
Laryngoscope. 2016 Oct;126(10):2232-41.Does preoperative administration of gabapentin/pregabalin improve postoperative nasal surgery pain?. Park IJ, Kim G, Ko G, Lee YJ, Hwang SH.
- Perioperative local anaesthesia for reducing pain following tonsillectomy. Lance Hollis, Martin J Burton, Jean Millar. Cochrane database.
Sobre el manejo del dolor agudo postoperatorio en cirugía ambulatoria. Grupo de trabajo sobre fisiopatología y tratamiento del dolor en cirugía ambulatoria. Servando Lopez, Ana Lopez, Matilde Zaballos. 2011.
Protocolo específico para el control del dolor postamigdalectomía en los adultos intervenidos en régimen ambulatorio. María L. Magdalena, Luisa Carago, Antonio Solé, Vanesa Suárez, José A. Cillero y Juan P. Rodrigo. 2013.
Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2016 Feb;133(1):43-6. doi: 10.1016/j.anorl.2015.11.004. Epub 2015 Dec 8. Endoscopic vs. conventional septoplasty: A review of the literature. Champagne C, Ballivet de Régloix S, Genestier L, Crambert A, Maurin O, Pons Y.
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Haytoğlu S, Kuran G, Muluk NB, Arıkan OK
Relief of pain at rest and during swallowing after modified cautery-assisted uvulopalatopharyngoplasty: bupivacaine versus lidocaine.. Haytoğlu S, Arikan OK, Muluk NB, Kuran G. J Craniofac Surg. 2015 May;26(3)



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