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miércoles, 15 de junio de 2016

Dolor de oído. ¿Es siempre por una otitis? (2)

Hoy ha vuelto Juan a la consulta. Dice que está mejor de su dolor de oído.

¿Habéis pensado ya que puede ser?

Sí, así es. Juan no tenia una otitis. Recordemos. Juan vino por una otalgia, un dolo de oído derecho aunque en ocasiones era bilateral, sin fiebre ni otorga, que le duraba ya desde hacia algunos meses atrás. Esta otalgia se acentuaba al masticar y a veces al dormir sobre ese lado de la cara.

Veamos entonces cuáles con las causas de otalgia o dolor de oído:
Del oído externo, tenemos entre otras:
- otitis externa difusa: bacteriana (la más común), otomicosis, pericondritis
- forúnculo en el conducto auditivo externo (CAE), otitis externa circunscrita
- erisipela del pabellón auricular
- zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt)
- otitis externa eccematosa (eccema ótico, alérgica, por contacto)
- traumatismo mecánico, térmico (congelación, quemaduras)
- cuerpo extraño o cerumen residual
- tumores, granuloma eosinófilo, granulomatosis con vasculitis (de Wegener)
Del oído medio:
OMA
- exacerbación de otitis media crónica
- inflamación aguda vésico-hemorrágica de la membrana timpánica o miringitis bullosa (infección viral de la membrana)

- mastoiditis
- tumor localizado en la cavidad timpánica o compresión o infiltración de la trompa de Eustaquio
- disfunción de la trompa de Eustaquio: inflamación, cáncer, granulomatosis con vasculitis (de Wegener)
- traumatismo: lesión mecánica directa de la membrana timpánica o de la cabeza
- barotrauma (durante un vuelo en avión, buceo, explosión)
- traumatismo acústico (un concierto de rock, discoteca, petardos...)
Otalgia refleja o secundaria
- enfermedades dentales (causa más común de la otalgia refleja): pulpitis, periodontitis, traumatismo dental, falta de erupción del tercer molar
- alteración de la articulación temporomandibular
- inflamación o cambios degenerativos en la columna cervical
 -neuralgia: nervio trigémino, nervios del cuello
- inflamación de las estructuras adyacentes de la oreja: glándulas parótidas, nariz y garganta, senos paranasales, arteria temporal
- inflamación de estructuras distantes: de la faringe y de las amígdalas, (faringitis, amigdalitis) nódulos linfáticos del cuello, tiroides, infiltración o absceso periamigdalino
- cáncer de la cavidad oral inferior, hipofaringe, amígdalas, laringe
- aftas, estomatitis aguda
- enfermedades del esófago: inflamación, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), hernia de hiato, cuerpo extraño
- enfermedades de la laringe: inflamación aguda, traumatismo, artritis cricoaritenoideo, cáncer
- enfermedades del sistema cardiovascular: infarto de miocardio, aneurisma
- otros: tortícolis, tumores y lesiones en la cabeza y en el cuello, inflamación del nervio facial (parálisis de Bell).
- otalgia psicógena: sospechar cuando los síntomas no se correlacionan con otros hallazgos orgánicos, la historia clínica del dolor es variable y no existe distribución típica del dolor.





También puede orientarnos algunos aspectos de la otalgia:

- momento de aparición:
  • súbita: enfermedades agudas, más comúnmente OMA (otitis media aguda) o traumatismo, cuerpo extraño
  • gradual: enfermedades de una dinámica más lenta (inflamación del conducto auditivo externo, tapón de cerumen, disfunción de la trompa de Eustaquio, cáncer de hipofaringe o laringe...)
- intensidad y caracteristicas:
  • fuerte, con intensidad constante o creciente, a veces pulsátil: OMA, traumatismo, forúnculo en el CAE
  • subaguda, de menor intensidad: inflamación difusa del CAE, tapón de cerumen, cuerpo extraño, otitis media crónica (OMC) durante las exacerbaciones, disfunción de la trompa de Eustaquio, a veces otitis media serosa
  • aguda corta o pulsátil, punzante, que aparece periódicamente: neuralgia
  • sensación de picazón o irritación: inflamación difusa del CAE, eccema de oído externo, tapón de cerumen o cuerpo extraño
  • intermitente, periódico: otalgia referida
- duración: 
  • aguda (hasta varios días): otitis aguda o traumatismo; en el caso del barotrauma, traumatismo acústico o lesiones de la membrana timpánica, el dolor agudo aparece inmediatamente después del traumatismo y se resuelve espontáneamente en 1 o 2 h; en la OMA aumenta hasta la ruptura de la membrana timpánica o hasta la realización de drenaje o resolución.
  • crónica: otitis externa crónica, cuerpo extraño o tapón de cerumen, tumores de oído, algunos tipos de otalgia referida
- localización 
  • superficial: en el pabellón auricular, en la entrada y en el CAE
  • profunda: en el oído medio
- caracteristicas del dolor:  
  • aumenta en decúbito o al tragar: OMA
  • aumenta al movilizar el pabellón auricular, especialmente al presionar o torcer el lóbulo: forúnculo del pabellón auricular externo, erisipela, pericondritis
  • aumenta al masticar, al morder: forúnculo del pabellón auricular externo, disfunción de la articulación temporomandibular (ATM)
- exploracion fisica
  • fiebre: infección
  • síntomas de inflamación de las vías respiratorias superiores, rinitis: sugiere OMA
  • vómitos: OMA u OMC y sus complicaciones
  • sensación de taponamiento: disfunción de la trompa de Eustaquio, OMA, otitis media serosa, tapón de cerumen o cuerpo extraño en el CAE.
  • hipoacusia: enfermedad del oído medio (OMA, otitis media serosa, otitis crónica, traumatismo), tapón de cerumen o cuerpo extraño en el CAE
  • acúfeno, mareos: otalgia primaria
  • tos o estornudos: OMA, cuerpo extraño en el CAE (tos refleja)
  • otorrea purulenta en CAE: OMA con perforación timpánica o ruptura y vaciado del forúnculo, otitis externa del CAE
  • otorragia: traumatismo de la membrana timpánica o de los huesos de la base del cráneo
  • alteraciones de la piel del pabellón auricular o de alrededor:
    • eritema circundante: otitis externa, erisipela, pericondritis o condritis, mastoiditis, quemaduras o choques mecánicos
    • edema: otitis externa, erisipela, pericondritis o condritis, inflamación o absceso subperióstico de mastoides, quemaduras o traumatismo mecánico, parotiditis, adenitis
    • nódulo de base enrojecida con infiltración: forúnculo
    • erupciones vesiculares: herpes zóster, herpes simple
    • heridas y hematomas, petequias: choque mecánico
    • pabellón auricular abultado y asimétrico: mastoiditis.



Como veis, hay multiples causas que pueden producir otalgia o dolor de oído, no solamente la otitis...
Y, ¿qué tendá Juan?




Nuestro paciente presenta una otalgia refleja. Y la causa que afecta al paciente en este caso es una disfunción de la articulación tempero-mamdibular (ATM).
Veamos porque.
Los sintomas que solemos tener ante una disfunción de la ATM son:
  • Chasquidos al abrir la boca.
  • Desgaste de dientes.
  • Tensión muscular en la zona.
  • Dolor de cabeza.
  • Despertar con la mandíbula dolorida.



Cuando la disfunción se agrava los síntomas son más apreciables e incluso pueden llegar a ser muy invalidantes, dificultando el habla y la masticación y deglución de alimentos: Dolor que irradia desde la mandíbula hacia el oído, el ojo o el cuello, Sensación de rigidez en los músculos que mueven la articulación, Pérdida o dificultad de movimiento de la mandíbula, Cambios en la alineación de los dientes, tanto superiores como inferiores o Chasquidos dolorosos al moverla.



Las causas mas frecuentes de disfunción ATM son una maloclusión dentaria es decir, un defecto en la alineación de los dientes, bruxismo, traumatismo que resulta en el desplazamiento del disco articular, estrés, tensión emocional, contractura muscular o tratamientos dentales mal realizados, entre otras.


Así que tenemos a nuestro paciente Juan con una disfunción de la ATM que le molesta desde hace meses.
Hemos de pensar en una disfunción de la ATM ante un paciente con una otalgia que suele ser paroxística, a punzadas, con una exploración del CAE y membrana timpánica normal, que viene de semanas o meses atrás y que duele de vez en cuando. Seguramente antes de venir a nosotros ya habrá consultada algún compañero otorrino. Suelen decir que el otro médico no le ció nada en el oído, pero que le sigue doliendo…

El manejo de la disfunción de la ATM podemos iniciarlo nosotros aunque lo correcto será derivar al paciente al cirujano maxilofacial o al odontólogo.
Empezaremos con antiinflamatorios no esteroides y calor local. Es recomendable tomar una dieta blanda para no sobrecargar la articulación aunque el tratamiento dependerá  de la causa.

Así que Juan, tras los AINES y la dieta blanda, nos comenta que ya está mejor!!


Feliz semana !!




Vamos mientras a mirarlo todo con un poco más de perspectiva ….





Fuentes:
- Urgencias en atención primaria: Otalgia. S. Blas Alonso y J. L. Alonso Pérez. 2016.
- Kuttila SJ, Kuttila MA, Niemi PM, Le Bel YB, Alanen PJ, Suonpaa JT. Secondary otalgia in a adult population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:401-5.

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