EL BLOG DEL OTORRINO

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INTENTARÉ RECUPERARLAS SI ES POSIBLE...

lunes, 8 de agosto de 2016

Las secreciones... que asco!!

¿Cuántas veces nos han dicho en la consulta: "tengo los oídos sucios llenos de cera...que asco!!"?
O que la "saliva me pone perdido..." O que los mocos son una asquerosidad...!!

Entonces, ¿¿para qué  y por qué tenemos esas secreciones asquerosas???

La SALIVA es en un 99% agua. El otro 1% está compuesto de sustancias orgámnicas e inorgánicas que provienen de la secreción de las glándulas salviares mayores y menores: parótidas, submaxilares, sublinguales y las que tenemos distribuídas por la mucosa oral. Es inodora e incolora.


La saliva es importante para mantener la salud de la boca y los dientes además de intervenir en otros procesos como la digestión.
Tanto la cantidad como la calidad de la saliva influyen en el desempeño de su papel. El agua interviene en la limpieza, la preparación de los alimentos para ser tragados, la apreciación de los sabores, la fonación y la digestión. Los fosfatos, el calcio y el flúor ayudan a la mineralización  de los dientes. La lisozina (enzimas presentes en la saliva) y  las inmunoglobulinas tienen funciones de defensa, antimicrobianas. Así, la saliva es importante y la tenemos para algo más que escupir!
Veamos algunas de sus funciones:
- lubrica la mucosa de la boca y los dientes.
- ayuda a las papilas gustativas a detectar mejor los sabores. Éstas funcionan en un entorno húmedo.
- remineraliza la superficie de los dientes.
- interviene en la preparación del bolo alimentario y facilita su deglución y su paso a través del tubo digestivo. Ayuda a evitar atragantamientos.
- elimina microorganismos que quedan tras la comida.
- mantiene el ph de la boca provocado por la fermentación de los alimentos disminuyendo los ácidos que dañan el esmalte dentario.
- arrastra als bacterias, las combate, ayudando a que no se forme la placa dental, sarro. La enzima lisozima también combate las bacterias.
- tiene acción antimicrobiana como hemos visto.
- gracias a ella y a sus alteraciones (aumento, disminución, alteración…) nos ayuda al diagnóstico de enfermedades de la región ORL y también enfermedades sistémicas, generales.

Aproximadamente segregamos 1-1'5 litros de saliva al dia, más los hombres, y a un ritmo de 0'4 mililitros por minuto en reposo. Si la cantidad es mono a la mitad, tendremos un problema de sequedad. Por la noche, la secreción es menor.
Los niños no producen más cantidad de lo normal porque babeen todo el día. A los pocos años de edad las glándulas empiezan a funcionar normalmente y el niño todavía no sabe tragarla como es debido, por eso babean.
Actúa también como un mecanismo de alerta frente a la deshidratación: en este estado, tenemos la boca seca porque segregamos menos saliva y esto es desencadena el mecanismo de la sed ara que bebamos agua y paliar la situación.

Así, la SALIVA, esa sustancia a veces molesta y engorrosa, nos ayuda con sus múltiples características y funciones.
¿Sabías que…?
Los pulpos también segregan saliva? Ésta es venenosa y cuando atrapa a una presa con sus tentáculos le clava su pico por donde le inocula la saliva venenosa.
El dragón de comodo tiene en su saliva más de 50 bacterias. Cuando muerda a un animal, éste muere en las primeras 24h, si no es que ya se lo ha comido… También las musarañas acuáticas tienen una saliva venenosa con la que paralizan a sus presas.
Los gatos, al limpiearse, pierden la misma cantidad de saliva que cuando orinan. Si es que sin muy limpios…
Incluso unos autores de la Universidad de Arizona han encontrado beneficios en la saliva del perro. Si no lo crees, mira este vídeo:




Otra de las secreciones que nos da todavía mas repelas, así lo transmiten los pacientes en la consulta, es la CERA de los oídos. Ya vimos anteriormente en esta entrada, algunas de las curiosidades de la cera.  Pero vamos a ver porque realmente no es aconsejable hurgarse el oído para quitarnos la cera.
La cera es una secreción de la piel del conducto auditivo que esta formada por varios componentes. A parte de las secreciones de las glándulas ceruminosa y sebáceas, también tienen escamas córneas que vienen de la epidermis y restos celulares de los conductos pilosebaceos de la piel. Así, se genera una secreción por las glándulas que se mezcla con todos esos productos y forma una secreción lechosa, que al contacto con el aire toma un aspecto céreo. Ésta se extiende por toda la superficie del conducto.
¿Es sólo la cera algo repugnante que tenemos en el oído o sirve para algo?
Logicamente, el cuerpo humano, en condiciones normales no gastaría energía en fabricar algo innecesario, no creéis?
Desempeña sobretodo una función de protección para la piel del conducto. Su función más importante es la antibacteriana gracias algunos lípidos de su contenido y a que tiene un pH ácido. También constituye una trampa para los cuerpos extraños, como pueden ser los pequeños insectos que pueden entrar en el CAE (conducto auditivo externo). De forma esquemática, se describen tres tipos de cerumen según su consistencia, seca o húmeda. El «cerumen seco» se observa sobre todo en los orientales. Así, el 80% de los japoneses presenta este tipo de cerumen, que es de color gris o gris-pardo. El otro tipo de cera es de color pardo dorado, como cera de abeja, y se denomina «cerumen húmedo». Es el que se encuentra con más frecuencia en las personas de raza negra y caucásica, y parece deberse a un gen dominante. El cerumen húmedo sería más rico en lípidos.
La cera NO debe extraerse del oído a no ser que se forme un tapón. Entonces sí que debemos quitarlo. Lo que se suele usar hoy en día en  nuestras consultas de otorrino es la aspiración del tapón, o también la extracción mediante pinzas o ganchillos, o con uso de gotas disolventes de la cera para desacerla y así ayudar luego a su extracción.







El lavado con una jeringa también puede ser útil en un medio extrahospitalario donde no se disponga de microscopio y aspirador. 


Hay muchos otros métodos que se hay usado y siguen usándose…


Siempre debemos evitar intentar quitarnos nosotros mismos la cera. Da mucho gusto hurgar el oído en busca de la cera pero al final puede no ser tan gratificante como esperamos…:


Así que dejar la cera donde está, que ya está bien. Está allá por algo…


Otras de las cosillas que no nos suelen gustar son los mocos…
El MOCO es una sustancia segregada por las células caliciformes de la mucosa. Segregamos alrededor de 0,3 ml/kg de peso corporal. Su pH es de 6,5-7,8. Está formada por un 95% de agua y el resto por elementos orgánicos (3%) y minerales (2%). El principal elemento orgánico del moco son las mucinas, unas glucoproteinas que forman una red en la que quedan atrapadas  las partículas extrañas. A parte de éstas, también encontramos albúmina, inmunoglobulina A (inhiben la adherencia de las bacteria  a la mucosa, neutralizan los virus, y favorecen la actividad fagocitaria de las celiulas inflamatorias), lactoferrina, lisozimas (proteínas con actividad antibacteriana) y antioxidantes (transferrina y antileukoproteasas, que neutralizan los radicales libres provenientes de sustancias tóxicas). Y claro, os preguntaréis: ¿para que sirve este moco tan asqueroso, que no hace más que molestarnos, taparnos la nariz y ponernos en situaciones embarazosas en ocasiones…?. Como ya os imagináis que para algo sirve…verdad?



Las funciones de este moco son las de tapizar, lubricar y proteger ella mucosa frente a irritantes, virus y algunas bacterias. . El moco a tapa las moléculas extrañas y las inactiva (por sus propiedades antibacterianas, antiproteasas y antioxidantes). Después, los cilios o pequeños pelillos que tienen las células mucosas expulsan de las fosas: su vía de drenaje normal es hacia el cavum, hacia la paste posterior de la nariz. En general no nos damos cuenta de este proceso de drenaje, y nos tragamos el moco sin enterarnos. Cuando segregamos moco en exceso, como por ejemplo en un catarro común, es cuando somos conscientes de este viaje del moco hace nuestra garganta, y también hacia la parte anterior de las fosas. Es cuando moqueamos… Y es ahí donde decimos: beeeegssss….


El moco también nos ayuda en gran medida al diagnóstico de muchas enfermedades: sin ir mas lejos, el catarro común y la gripe. Otras menos conocidas son por ejemplo el síndrome de mucoviscidosis o fibrosis quística. Ésta lleva consigo la presencia, entro muchos otros síntomas y signos, la presencia de moco espeso.




Ya véis. Todo lo que segrega el cuerpo humano sirve para algo. Y todo lo que está en nuestro interior es mejor dejarlo donde está….


El cuerpo humano es una perfecta máquina…



jueves, 4 de agosto de 2016

Solución al caso clínico de la semana: Isabel...

¿Os acoradis de Isabel y su hipoacusia...?
Hace dos semanas, antes de irme de cooperación, presentábamos a Isabel, nuestra paciente con una hipoacusia. Aquí la recordaremos mejor.

Habéis tenido tiempo para pensar...aunque sea julio y haga calor....
El caso parece bastante claro...verdad?
Tras mirar la audiometria, le hicimos la acumetría con el diapasón de 512Hz. El Rinne sale positivo en OI y negativo en OD, y lateraliza a OD el Weber.


Parece que nuestra paciente Isabel tiene una OTOSCLEROSIS u OTOESPONGIOSIS.
Valsalva hizo la primera descripción en 1704. Toynbee publicó en 1853 el primer trabajo sobre la anquilosis del estribo y la relación con la hipoacusia en el que estudió 1659 temporales y encontró anquilosis estapedial en 39 de ellos. Más adelante, el alemán Von Troeltsch relacionó en 1881 la fijación del estribo por una esclerosis que afectaba a la mucosa de la caja del tímpano y propuso el termino de otosclerosis. En 1893 Politzer rechazó la hipótesis fisiotatológica de un catarro seco que estaba muy de moda por aquella época y situó el origen de la enfermedad en la capsula ótica. Siebenmann describió las anomalias óseas de tipo hueso areolar y propuso el nombre de otoespongiosis en 1912.


Prof. Johannes Kessel (Amtszeit 1886 - 1907)

El tratamiento es quirúrgico (entre otras opciones como veremos más adelante). Los primeros intentos de cirugía del estribo se llevaron a cabo por el Dr. Kessel en 1878, a través de una vía aticoantral, siguiendo las descripciones que Ménière hizo en  1842 para la cirugía de la cofosis. De forma fortuita mejoró la audición de un paciente al movilizar la platina durante una cirugía de  una otitis crónica. Durante la década de 1910 se desarrolló la cirugía de la trepanación de los conductos semicirculares con una gubia al comprobar que un paciente mejoraba su audición tras sufrir un traumatismo craneoencefalico con fractura del temporal produciéndose una fístula del canal semicircular; mejoró su audición hasta antes de su muerte. Jenkins fue quién relacionó la fenestración de los semicirculares con esta patología. Sourdille publicó los primeros trabajos con esta "nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de las hipoacusia conductivas" donde presentaba un 64% de resultados favorables en 109 pacientes operados. En EEUU un médico polaco, Lempert, simplificó el método de Sourdille y realizó la intervención en un solo paso en lugar de 3 etapas como se hacía hasta entonces. Lempert fue profesor de House y Shambaugh, que continuaron con esta técnica hasta los años 60. En 1953 Rosen descubrió de forma fortuita al movilizar un estribo que se producía una mejora en la audición. A partir de entonces se describió la movilización del estribo  como técnica, y pasó a utilizarse de forma progresiva en Estados Unidos y en Europa. Empezaba así la era moderna de la cirugía de la otosclerosis. Otros autores siguieron con éxito esta técnica. Shea realizó una estapedectomia con interposición de un injerto venoso en ventana oval. Schuknecht utilizó una prótesis de metal. Myers en 1970 fue quien inventó la técnica actual de la estapedotomia, colocando una prótesis a través del orificio de la platina. Ya recientemente se han introducido otras técnicas o dispositivos como el láser de CO2, argón o KTP para realizar la platinotomía.

La otosclerosis es una enfermedad multifactorial producida por una alteración de la osteogénesis a nivel de la capsula ótica. Es una displasia ósea primaria dlimitada al hueso temporal. Una alteracion de la síntesis de la osteoprotegerina (que inhibe la remodelación ósea) produce la reabsorción ósea típica de la primera fase de la enfermedad. La segunda etapa corresponde a la formación de focos de osteocondensación a nivel de las zonas de lisis iniciales. Hay otros estudios encaminados a la investigación de la osteoinmunología y la angiogénesis a nivel de la cápsula ótica.
Varios factores parecen estar implicados:
- genética: tiene una relación familiar y distribución étnica. Transmisión autosómica dominante con una penetrancia de un 40%. Las formas familiares se relacionan sobretodo con los grupos HLA A9 y A1. Se conocen 6 loci implicados en la otoespongiosis (OTSC 1, 2, 3, 4, 5 y 7), esto explica la heterogeneidad genetica de la enfermedad.
- hormonales: el predominio femenino sugiere un factor hormonal como elemento iniciador o agravante. Se ha postulado que los estrógenos tienen relevancia en esta enfermedad por la proximidad con los embarazos pero en estudios recientes no se ha podido demostrar su implicación. La hormona paratiroidea también se ha relacionado para explicar las alteraciones de la osteosíntesis a nivle de la càpsula ótica.
- sarampión: en 1996, McKenna encontró ARN del virus del sarampión en 8 muestras de huesos temporales de pacientes con otosclerosis. También se cree que el virus de la rubeola puede estar implicado. Karosi encontró ARN del visrus del sarampión en más de 2/3 de las platinas estudiadas con otosclerosis. De todas maneras aún queda por determinar el mecanismo de acción de esta posible relación.
- autoinmunidad: se ha encontrado Ac anticolageno de tipo II, que podría tener relación con factores de mantenimiento de la inflamación.

Las lesiones aparecen sobretodo a nivel de focos cartilaginosos que son restos embrionarios de la cápsula ótica. Estos focos aparecen en diferentes localiaciones:
- fissula ante fenestram
- fissula post fenestram
- capa encondral de la cápsula ótica
- ventana redonda
- conductos semicirculares
- sutura petroescamosa
- base de la apófisis estiloides
En ocasiones se produce una afectación coclear. En lesiones muy activas la destrucción de endostio provoca una formación ósea en la espira basal coclear. Aparece entonces una hipoacusia mixta en la audiometría con afectación neurosensorial.


Clínicamente, como en Isabel nuestra paciente, nos encontraremos los siguientes signos y sintomas:
- hipoacusia: es el motivo de la consulta en la mayoría de los casos. Bilateral en el 75% casos aunque puede ser asimétrica. Edad más frecuente de aparición entre los 15-45 a. Podemos encontrar la paracusia de Willis, mejora aparente de la audición en entornos ruidosos. Es obligado realizar una AUDIOMETRIA TONAL donde veremos varias cosas. En la primera etapa hay una hipoacusia de transmisión en frecuencias graves. Más adelante se afectan las frecuencias agudas lo que provoca que el GAP sea pantonal. Por último, si se afecta la cóclea se produce la laberintización y tendremos una caída neurosensorial en agudos. El escotoma de Carhart apoya el diagnóstico: una caída neurosensorial en frecuencia de 2000Hz o 1000hz, debida a la disminución de la participación de la movilidad osicular en la transmisión sonora. Es un artefacto mecánico que se corrige con la cirugía.
- acufeno: presentes en un 1/3 de los pacientes al diagnóstico y en 2/3 en etapas avanzadas. Los de tono grave suelen mejorar más que los agudos con la cirugía, aunque no todos los autores opinan igual.
- autofonía: oírse la propia voz. No es frecuente
- síndrome vertiginoso: muy raro. Por degeneración neuronal, modificación bioquímica de la perilinfa o incluso producida por un hidrops endolinfatico.

La otoscopia es normal, salvo alteraciones asociadas.
También hemos de realizar una ACUMETRIA con un diapasón preferiblemente de 512Hz.
- Rinne negativo en el oído afecto
- Weber lateraliza al oído afecto
- Lewis negativo en el oído afecto (mejor audición por vía ósea que cartilaginosa en trago)
- Bonnier positiva,  mejor percepción vibratoria en oído afecto con el diapasón en rodilla o muñeca
- Bing negativa, no aumenta la percepción sonora tras la oclusión del CAE homolateral con diapasón sobre mastoides.

El timpanograma es normal o con una disminución de la amplitud de la curva. El reflejo estapedial está ausente. En las formas iniciales puede aparecer un efecto on-off, doble deflexión negativa al principio y al final de la curva. La segunda deflexión es patognomónica.

Las pruebas radiológicas han tomado relevancia en los últimos años. La TAC puede ayudarnos en el diagnóstico ya que la mejora en éstas permite ver los focos de otoespongiosis. La RNM se usa para la sospecha de extensisón laberíntica. Pero, como no, entramos en el eterno conflicto presupuestario aunque en los últimos años estos estudios se han abaratado.


Una vez llegados a nuestro diagnóstico, no olvidar hacer el Diagnóstico Diferencial. Pensaremos en:
- otitis seromucosa
- secuelas de otitis crónica
- anquilosis osicular: el diagnostico de la anquilosis del martillo y/o yunque es por TAC. Suele presentarse con anquilosis del ligamento maleolar anterior. La seguridad la tendremos en la exploración intraoperatoria.
- traumatismo osicular, ya sea luxación o fractura.
- aplasia menor: asociado a malformaciones faciales y de oído externo. La sospecharemos en pacientes jóvenes con hipoacusia transmisivas estables en el tiempo.
- tumores oido medio
- hipoacusia ligada al sexo: hipoacusia mixta o de percepción, aislada, congénita que evoluciona de forma espontánea. Se debe a una malformación del oído interno con signos de fístula perilinfática en la TAC con dilatación del conducto endolinfático lo que provocará un síndrome de Gusher si hacemos una platinotomía. Herencia recesiva ligada al X, así que solo la padecen los varones con madresheterocigotas.
- síndrome Minor: dehiscencia de un cto. semicircular con producción de una tercera ventana. Muy similar en la audiometría y la impedanciometría a la otosclerosis. El diagnostico es clínico por la presencia del fenómeno de Tullio o vértigo producido por presión, y radiológico por la TAC.
- osteopatía como la enfermedad de Lobstein u osteogénesis imperfecta, enfermedad de Paget o la sífilis terciara.

¿Y cómo tratamos a Isabel?
Tenemos varias opciones.
La cirugía es la opción clásica y la más practicada por los otorrinos. Pero hemos de saber que debemos plantear al paciente todas las opciones, tales como la audioprótesis, los implantes osteointegrados y en determinadas situaciones el implante coclear. Además de estos tratamientos quirúrgicos también podemos ofrecer fármacos al paciente. Ningún medicamento es curativo para la ootsclerosis. Van encaminados a detener la remodelación ósea de la cápsula óptica. De los fármacos que se han utilizado tenemos el fluoruro sódico que a dosis altas permite ralentizar la enfermedad pero con efectos secundarios (60mg/día) como fisuras o microfracturas óseas. . Usado a dosis bajas (1-3mg/día) no se ha demostrado eficacia. Otros medicamentos que se usan poco en la práctica clínica son los bifosfonatos que aceleran el numero de mitosis y la muerte celular y que serían útiles en la coclearización de la otosclerosis. La calcitonina en administración intranasal en aerosol inhibe la resorción ósea de los osteoclastos, proporcionan una mejora auditiva y en el acufenos en un 25% de ls pacientes, según un estudio español.

Como veis, las opciones para ofrecer a Isabel son divresas.
La cirugía es a donde tendemos todos los otorrinos. Consiste en quitar el estribo junto con su platina (estapedectomía) o realizando un orificio en ésta (estapedotomía), y colocar una prótesis desde el yunque a la platina.  Algunos aspectos que debemos tener encuesta a la hora de indicar la cirugía son, p. ej., si el paciente tiene el otro oído pero o cofótico (sordera total), en este caso no operaremos. Tras una cirugía de la otosclerosis no se deben realizar actividades aéreas o subacuáticas. Así que debemos ir con cautela con el personal de vuelo. También hay que tener en cuenta al personal armado, militares, policías...que están expuestos a ruido intenso...

La cirugía.... De éste tema hablaremos en otro momento...






Una vez operada Isabel, pudo ir a la ópera a escuchar esta magnífica pieza de Léo Delibes de la cual   aquí tenemos su fragmento más conocido, el Dúo de las Flores....






Fuentes: 
-Management of the stapes footplate with special reference to otosclerosis. John J. Shea. The Journal of Laryngology & Otology / Volume 96 / Issue 05 / May 1982, pp 383-403.
- Does pregnancy affect otosclerosis? Laryngoscope. 2005 Oct;115(10):1833-6. Lippy WH1, Berenholz LP, Schuring AG, Burkey JM.
- La cirugía del estribo en el tratamiento de la sordera. Tesis doctoral Dr. Esteban Scola Basaguren. 1961.
- Normalizazión de las pruebas audiológicas (III). La impedanciometria. Asociación española de audiología. 2004.