EL BLOG DEL OTORRINO

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miércoles, 23 de mayo de 2018

Caso clínico del mes. A Manolo se le ha hinchado el cuello.

Manolo es un chico de 45 años que hace unos días vino por urgencias porque el 'bulto' del cuello le había aumentado bastante.

Empezamos por la anamnesis. 
Nos comenta que ya hace unos 3-4 años que tiene un bultito en el cuello, en la parte izquierda pero que no le ha dado más importancia ya que no le ha dolido ni molestado (que manía en que el dolor sea el 'único' síntoma importante...!!). Tampoco refiere disfagia, disnea, disfonía ni otra sintomatología relevante. Pero acude hoy a urgencias porque ha aumentado mucho la masa tras un pinchazo que le hicieron hace 2 días en el hospital para estudio de este bulto. Ha presentado fiebre hasta 38º.
No hay antecedentes relevantes, salvo que es fumador de unos 3-4 cigarrillos al día y que le operaron de apendicitis en la infancia.

Ahora exploramos a Manolo. En el cuello presenta una gran masa, dolorosa a la palpación, de consistencia no indurada, depresible, elástica, que mide unos 5x4 cm. Dice que le cuesta abrir la boca por dolor. Ahora está afebril porque ha iniciado tratamiento antibiótico oral y antitérmico con mejoria subjetiva.

El cuello presenta este aspecto:




Bien.
Seguiremos ahora con el diagnóstico. ¿Qué os parece con los datos que tenemos? ¿Es necesario solicitar algún estudio complementario? ¿Qué hacemos con Manolo?
Y, ¿cómo lo tratamos?







Mientras pensamos, soñemos...

Sin perder su valor fundacional, la perspectiva freudiana sobre los sueños se ha quedado un poco obsoleta, siendo la primera edición de La interpretación de los sueños de 1899. Después de 118 años, la herramienta más eficaz para descifrar lo que ocurre en nuestro cerebro durante el sueño es la neurociencia.
¿Dónde se originan? ¿Por qué al despertar gran parte de ese mundo imaginario se desvanece? ¿Y qué es real de esa experiencia? Una investigación realizada entre científicos de Estados Unidos, Suiza e Italia y publicada en Nature Neuroscience, arroja algo de luz acerca de los dilemas más comunes y sin resolver del descanso nocturno.
En sus experimentos, los investigadores pudieron localizar las áreas involucradas en el proceso onírico con tal precisión que podían ‘adivinar’ el momento exacto en que los voluntarios estaban soñando. Lo lograron observando la distribución de los diferentes tipos de ondas cerebrales, generadas en las diversas fases del sueño.





La ‘fábrica de los sueños’ estaría justo encima de la nuca, en un punto bastante superficial. Los investigadores la han llamado hot zone o zona caliente cortical posterior. “Es un área que se vuelve muy activa cuando comenzamos a soñar”, explica Francesca Siclari, neuróloga del Hospital de la Universidad de Lausana, entre las coordinadoras de la investigación.
Durante el experimento, 32 voluntarios se prestaron a dormir en el laboratorio, con electrodos colocados en la cabeza, y a ser despertados varias veces durante la noche, cuando las pantallas revelaban secuencias interesantes. Finalmente, tenían que contar si y qué estaban soñando en ese momento. En total, se provocaron más de mil despertares y la actividad onírica resulto coincidir con una reducción de las ondas de baja frecuencia, típicas del sueño, en la hot zone.
La correlación entre los sueños y la disminución de estas ondas es tan fuerte que al observar los rastros de las electroencefalografías, los investigadores lograron adivinar si esa persona estaba soñando en el 91% de los casos. De esta forma también pudieron averiguar cuanto se sueña realmente: de las pruebas hechas resultó que esta actividad ocupa el 95% de toda la fase REM y el 71% de la no-REM. Horas y horas de “grabado”, de las cuales solo recordamos unos pocos minutos.
Pero, ¿por qué olvidamos los sueños tan fácilmente? “La región del cerebro que hace posible recordar un sueño es diferente de la que permite hacerlo”, aclara la doctora Siclari. En una prueba con diez sujetos, se observó que la capacidad de recordar un sueño estaba relacionada con una mayor actividad durante el sueño en la corteza prefrontal, la área asociada con la memoria.
Matthew Walker, neurocientífico de la Escuela de Medicina de Harvard y autor del libro Why We Sleep, considera que los diferentes estados del sueño sirven para consolidar tres diversos tipos de memorias: las espaciales (que se forman moviéndose en un laberinto o en una ciudad virtual) y las declarativas (que fijan el conocimiento transmisible con palabras) se consolidan durante el sueño de ondas lentas. Mientras que las memorias con un fuerte componente emocional se desarrollan y establecen durante la fase Rem, la más activa.
Lo cierto es que no todo se pierde y la historia está llena de problemas solucionados al amanecer. Después de un sueño, el Dr. Otto Loewi se despertó durante la noche y garabateó algunas reflexiones en un papel. A la mañana siguiente se dio cuenta de que había escrito los conceptos básicos de la teoría que cambiaría la historia de la medicina, la neurotransmisión química, que posteriormente demostró y por la que ganó el Nobel de Fisiología en 1936.
Más recientemente, Larry Page, cofundador de Google, dijo que la idea de un motor de búsqueda con las características de Google se le apareció en un sueño ‘vivido’, mientras que Paul McCartney despertó con la melodía de Yesterday en la cabeza.
Tanto en la fase REM, como en la no-REM aumentan las ondas cerebrales de alta frecuencia en áreas normalmente activas durante el estado despierto”
Otro punto importante de la investigación de Siclari atiene a la forma en que el cerebro se comporta durante el sueño. Tanto en la fase REM, como en la no-REM, se ha visto un aumento en las ondas cerebrales de alta frecuencia en áreas normalmente activas durante el estado despierto, como si la persona experimentase realmente lo que aparece en sus sueños. “Es la prueba”, asegura la neuróloga, “que el sueño es, para el cerebro, una experiencia real y no solo algo que inventamos al despertar”.
Según los investigadores, el hecho de que la experiencia onírica tenga una base neurológica observable refuerza la teoría de que los sueños también se pueden definir como experiencias en las que la conciencia está activa. Y si la actividad de la hot zone es un espía de la capacidad del cerebro para vivir experiencias a pesar del sueño y la inmovilidad, el descubrimiento también podría tener aplicaciones médicas. “Nuestra investigación -dice Siclari- puede ofrecer nuevos marcadores para evaluar el estado de conciencia en casos de coma o durante la anestesia”.
"El sueño es, para el cerebro, una experiencia real y no solo algo que inventamos al despertar”

FRANCESCA SICLARI
Neuróloga del Hospital de la Universidad de Lausana

Fuente: La Vanguardia






Quitando las interpretaciones arbitrarias de aquellos que dicen que si sueñas con un muerto que habla debes jugarle al 48, muchas personas se han dedicado a interpretar los sueños, entre los más conocidos encontramos a Freud y a Jung. ¿Qué significan los sueños?
Sigmund Freud: los sueños son los deseos del inconsciente. En su libro La interpretación de los sueños, Freud dice que el contenido de nuestros sueños está relacionado con nuestros deseos. Por lo tanto, al analizar los sueños podemos entender qué es lo que realmente quiere el inconsciente del paciente. Freud describe cuatro procesos del “trabajo de sueño”:
- Condensación: Diferentes ideas y conceptos pasan en un mismo sueño, pero la información se condensa en un solo acontecimiento o imagen.
- Desplazamiento: El contenido emocional del sueño se oculta tras la confusión de partes importantes e insignificantes del sueño.
- Simbolización: Censura las ideas reprimidas en los sueños mediante la creación de simbolismos de las mismas.
- Revisión: Durante esta etapa, la persona reordena el contenido del sueño para hacerlo entendible a su consciente.
Carl Jung: sueños compensatorios. Jung tiene ideas similares a Freud, pero cree que los sueños son algo más que la represión de deseos del inconsciente. Él cree que los sueños revelan el inconsciente personal y colectivo y sirven para compensar las partes de la psique que no están suficientemente desarrolladas durante la vigilia. También considera que algunos arquetipos están representados por objetos simbólicos que a su vez, representan actitudes que están reprimidas por la consciencia. A diferencia de Freud, considera que los sueños son muy personales y que no se puede seguir un patrón.
Calvin Hall: el sueño es conocimiento. Hall se centró en analizar el contenido de los sueños que él consideraba como procesos cognitivos que permitían entrar en partes del cerebro inaccesibles en otros momentos. Según Hall, los sueños son la mejor forma de conocer los pensamientos de una persona y entender su comportamiento, ya que revelan cosas sobre uno mismo. Lo importante no es interpretar el sueño, sino entender al soñador. Él categoriza los sueños en cinco áreas principales de la vida:
- El concepto de uno mismo, según los roles que tienes en tus sueños.
- El concepto de otras personas, según los roles que otros tienen en tus sueños, tus sentimientos hacia ellos y cómo interactúas.
- El concepto de los impulsos, las prohibiciones y las sanciones, indicado en cómo actúas en el sueño, los impulsos y los castigos que esto acarrea.

- El concepto de los conflictos y problemas es una imagen de los problemas en la vida real, y tienden a ofrecer una solución a los mismos.
Otros autores:
William Domhoff cree que los sueños revelan los pensamientos y otros hechos de la persona en su vida real y consciente. Apela a un modelo neurocognitivo de los sueños, en el que el proceso de soñar es parte de un proceso cognitivo.
A partir de 1970, la interpretación de los sueños se ha hecho más popular. Autores como Ann Faraday, que tienen libros en los que ayudan a las personas a interpretar los sueños, han hecho que la gente se interese cada vez más por el tema.
Una década después, Wallace Clift y Jean Dalby Clift investigaron la relación entre las imágenes producidas en los sueños y la vida de los soñadores mientras estaban despiertos, identificando patrones del sueño y formas de analizarlos para entender los cambios en la vida.
(Fuente: vix.com)





Soñar no cuesta nada....
Feliz semana a tod@s !!




3 comentarios:

  1. Buenas noches, Doctor Magri,
    He leído su artículo sobre la osteosclerosis, enfermedad que padezco, y me gustaría saber por qué dice que todos los otorrinos aconsejan la operación. A mí me da miedo ,dado que según mi médico hay sólo un ochenta por ciento de éxito,y,dado que la padezco sólo en un oído, y del otro oigo perfectamente, voy a optar por un audífono de calidad. De los tres especialistas que he consultado,uno de ellos no aconseja la operación. Cree que es mejor no correr riesgos.
    He leído mucho sobre la enfermedad, y no me convence que la operación no sea un remedio definitivo.
    Muchas gracias por responderme y por leer mi pregunta.
    Un cordialísimo saludo,
    Silvia

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  2. He querido decir "otosclerosis".
    Gracias,
    Silvia

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  3. Buenos días Sílvia.
    Es un aspecto muy interesante este que planteas.
    En el artículo comento que "La cirugía es la opción clásica y la más practicada por los otorrinos"..."La cirugía es a donde tendemos todos los otorrinos". También se comenta que hay otras opciones que deben plantearse al paciente como la audioprotesis, implante osteointegrado de conducción osea o el implante coclear.
    La otosclerosis es una afectación que va evolucionando con el tiempo. Con los audífonos o un implante osteointegrado lo que haremos es 'saltarnos' el problema, es decir, hacer que puedas oir mejor sin modificar el curso de la enfermedad. La cirugía lo que pretende, aún siendo una enfermedad evolutiva, es retrasar su curso. La platina del estribo se va fijando hasta dejar de moverse con el tiempo. Al hacer un agujero en ésta y colocar la prótesis seguiremos manteniendo el mecanismo transmisivo gracias a esta pequeña prótesis. Es cierto que su progreso hará que al final se afecte la cóclea y con ello tengamos una pérdida neurosensorial. Es entonces quizás cuando podemos pensar en el implante coclear.
    Así que, en general y dependiendo de cada caso (edad, grado de pérdida, coclearización...) se suele (o al menos así opino yo) recomendar la cirugía estapedial, tras haber hablado con el/la paciente y exponerle todas las opciones de las que se disponen hoy en día. Es verdad que también recomiendo audioprotesis u otra prótesis auditiva para los casos que así lo creo.
    Yo nunca 'obligo' a un paciente a operarse, intento que él/ella se impliquen en la elección del tratamiento tras exponerles las opciones.
    Si has escogido una audioprotesis seguro que te irá muy bien y notarás un gran cambio. Es una elección tan buena como las otras.
    Un saludo Sílvia

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