Miringoplastia. ¿Qué opciones tengo?.

Zasssss..!!!!!  Me han dado bien...

Fuente: http://www.marketingdirecto.com/especiales/dmexco/15-bofetadas-verbales-golpeado-oidos-marketeros-dmexco

Otras veces no es tan evidente y llegan a la consulta por molestias en el oído, sensación de taponamiento o a veces con  hipoacusia subjetiva.

La bofetada no la podemos evitar... Pero sí podremos ayudarle en lo que se refiere a la perforación de la membrana timpánica.

Hoy veremos que opciones tenemos para cerrar una perforación timpánica, sea de la causa que sea.

Habitualmente, las que son de causa traumática (blast) se cierran solas. Pueden ser por un traumatismo directo como una bofetada, un pelotazo, tirarse al agua de cabeza sobre el oído...o indirectos como una explosión cercana en la que la onda de presión sonora rompe la membrana. En el caso de perforaciones traumáticas, si no son mayores de 1 cuadrante (incluso hasta 2) y si no se acompañan de infección u otro factor de mal pronóstico, suelen cerrar espontáneamente. De ésta y de todas las otras causas hablaremos hoy.

Nuestro amigo Robin ya tiene una perforación, se ve que ese día hizo enfadar un poco más de la cuenta a Batman... Ahora entramos nosotros, vamos a intentar darle una solución para su oído.

Empezaremos por las técnicas clásicas. Injertos de fascia o pericondrio. Hay descritas varias técnicas. Vamos a ver algunas.
Antes de empezar una miringoplastia hemos de decidir qué vía de abordaje utilizaremos. Es decir, transcanal, endaural o retroauricular. En general diremos que el abordaje transcanal (a través del CAE, sin incisiones añadidas) la usamos para perforaciones pequeñas, centrales, en las que controlamos todo el margen del anulus, no nos permita asociar una mastoidecotmía y la podemos usar también en timpanotomías exploradoras; la vía endaural es aquella en  la que vamos a través del CAE también pero con ayuda de incisiones de descarga externas (como la de Shambaugh, Lempert, Heermann, Farrior...), la solemos usar para perforaciones anteriores o superiores, de la zona atical o en las que no podemos ver todo el tímpano, y es útil en cualquier timpanoplastia   algunas mastoidectomías; y la retroauricular la utilizamos en aquellas perforaciones que son totales, muy amplias, las mastoidectomías o en cirugías de CAI, laberintectomías...

Fuente: fotos adaptadas de Tratado Médico-Quirúrgico Enciclopedia Francesa

Y para cerrar el 'agujero', ¿con qué material podemos hacerlo? Lo más usado en la fascia del músculo temporal, un injerto fácil de conseguir, próximo al campo quirúrgico, de buena calidad y del que podemos obtener mucho material. A mi también me gusta mucho (quizás más) el pericondrio. Lo puedes obtener del trago, fácil acceso, muy resistente y se pueden obtener amplios injertos. Asimismo permite coger cartílago en el caso de que lo necesitáramos, como veremos más adelante. Hay también otras zonas donantes de cartílago muy cercanas a nuestro campo quirúrgico:

Fuente: fotos adaptadas de Tratado Médico-Quirúrgico Enciclopedia Francesa

Por ejemplo, la zona del trago es de fácil acceso, útil en abordajes endoaurales o transcanales, permite obtener cartílago y pericondrio. También nos es de utilidad si pensamos hacer un injerto en isla, como veremos más adelante.

La zona de la concha también es muy usada. Permite adquirir grandes piezas de cartílago. El pericondrio en este caso es más difícil de disecar, es más fino, aunque es posible separarlo y usarlo también como refuerzo de injerto.
Los injertos de la crura anterior del hélix proporcionan piezas de cartílago pequeñas y delgadas que nos serán de utilidad para pequeñas perforaciones posteriores de atico en abordajes endoaurales.
La fosa triangular raramente se utiliza. Nos da una pequeña pieza cartilaginosa.
La cymba tiene un tamaño pequeño, curvo y redondeado, útil para defectos posteriores del meato. Tiene un buen pericondrio.


Ahora sí, veamos algunas técnicas e injertos:

• empalizada de Heerman. Esta técnica se usó mucho hace varios años. Hoy se reserva para determinadas situaciones: grandes perforaciones (totales, subtotales, perforaciones posteriores amplias), atelectasia parcial o total,  cirugías de revisión por fracaso de miringoplastias previas, perforaciones con placas de miringosclerosis amplias. 

Fuente: Hildmann. Middle Ear Surgery (foto modificada)

• injerto de cartílago en isla. Este tipo de injerto es muy útil en amplias perforaciones. La ventaja que ofrece es que el pericondrio queda unido al cartílago en un solo injerto, más estable. Se usa en perforaciones amplias, perforaciones posteriores o perforaciones en membranas diméricas o atróficas. Puede hacerse una incisión en el cartílago para alojar el mango del martillo o para darle una forma más convexa.

Fuente: Hildmann. Middle ear surgery, combinada con fuente propia

• injerto en alas de mariposa. Esta técnica la suelo utilizar para perforaciones pequeñas regulares de menos de 1/3 del total de la membrana, redondeadas, con el resto de tímpano en buen estado y con una buena tensión. La perforación no tiene que estar en contacto con el martillo. El injerto se puede obtener de trago ya que son técnicas endoaurales o transcanales.  Una vez reavivados los bordes de la perforación, medimos el diámetro de ésta mediante un bisturí o disector de conducto. Luego obtendremos cartílago y tallaremos una pieza un poco mayor al diámetro medido, unos 2 mm más. Este paso yo lo hago con un bisturí redondo o punch, como verás en el vídeo. Una vez tenemos la pieza de cartílago, hacemos una incisión en su borde libre circunferencial y la colocaremos en la perforación a modo de tubo de drenaje transtimpánico. Fácil, rápida y con buen resultado.

• injerto de grasa. Es un material que tenemos muy al alcance y  en cantidad. Ya en 1962 Ringenberg describía esta técnica para perforaciones timpánicas. Concluyó que la grasa del lóbulo es más compacta y contiene más tejido conectivo que el del abdomen o las nalgas. Se usa para perforaciones del 20-30% del tamaño del tímpano, sin alteraciones de la cadena de huesecillos y con la caja timpánica sin alteraciones. En 3-4 semanas se empieza a atrofia la grasa y en 6-8 semanas muy poca grasa queda englobada en la membrana. En general cierran con esta técnica alrededor del 80-100% de las perforaciones seleccionadas, y parece que las perforaciones centrales van mejor que las posteriores. Hay estudios, tras el de Ringerberg, que concluyen que la grasa abdominal tiene otras propiedades que le hacen más funcional. He usado ambas y, una miringoplastia bien hecha, me parecen igual de buenas. Esta técnica es muy poco agresiva y suelo hacerla en la consulta a no ser que sea un menor, entonces iremos en este caso a quirófano.

• colgajo de rotación de piel. Una técnica en la que nos ayudamos con la piel del CAE. Se realiza una incisión  circular en la piel del conducto hasta el cuadrante antero-superior donde se secciona el annulus. La piel se rota en sentido hacia adentro de l  circulo. Colocaremos nuestro injerto de fascia o pericondrio y encima de éste el colgajo de piel a modo circular.

Modidicafo de  Myringoplasty using rotation flap of canal skin for total tympanic membrane perforation. Nasus Larynx 41 (2014) 413–416.

• timpanoplastia modificada de House. Esta técnica, igual que la previa, aprovecha parte de la piel del conducto cercana a la membrana. Útil para perforaciones amplias subtotales que permitan una vía endaural. Podemos usar fascia o cartilago como injerto con técnica underlay. Levantaremos un colgajo casi circular a unos 5-6 mm del annulus, dejándolo unido en su porción superior por donde entran las arteriolas. Una de los puntos más importantes es dejar la piel del resto de la membrana unida en continuidad al colgajo cutáneo y asegurarnos también que no nos dejamos restos de piel en martillo ni otro lugar de la cadena o caja. Una vez despegado todo el contorno de piel, colocamos el injerto tipo underlay, en encima recolocamos el colgajo de piel circular.

Modificada de  Modified House Tympanopiasty for Successful Ciosure of Near-Total Tympanic Membrane Perforations. The journal of Otolaryngology, Volume 33. Number 6, 2004

• técnica extrafibrosa. Algo complicada técnicamente, esta técnica permite cerrar peforaciones de menos de medio tímpano. Realizamos una incisión en CAE a unos 4-6 mm del annulus. Se secciona capa epidérmica de la membrana desde su borde posterior hasta nuestra incisión en CAE. Separamos la capa epitelial (aquí reside la dificultad) dejando la fibrosa indemne. Colocamos ahora el injerto que debe ser ajustado a lap perforación, sobretodo cuidadosos en que no supere el margen anterior (para no favorecer el blunting). Ahora rebatimos nuestro colgajo cutáneo sobre el injerto. Podemos hacer overlay o underlay, dependiendo de la situación del mango del martillo: si éste está bien cubierto en más de sus 2/3 por la capa fibrosa puede hacerse overlay, si está descubierto en más de sus 2/3, la haremos underlay.  

Modificada de Tratado Quirurgico Enciclopedia Francesa

• técnica subfibrosa. Es quizás la técnica clásica para cierre de perforacines timpánicas, y la más usada. Leventamos un colgajo timpanomeatal mediante una incisión a unos 7-9mm del annulus, entre las 6 y las 12h (que la podemos variar dependiendo de dónde se encuentre la perforación) llegando hasta el annulus. Despegaremos bien el annulus y la membrana y colocaremos el injerto bajo ésta.  Si el mango del martillo está cubierto en más de su 50%, podemos hacer una técnica overlay, en caso contrario lo haremos underlay.

Modificada de Tratado Quirurgico Enciclopedia Francesa

• miringoplastia con papel. Sí, con  papel. Aunque parezca raro, se usa papel (fino, e fumar) para el cierre de perforaciones timpánicas. Se puede usar en perforaciones traumáticas o pequeñas, en las que se reaviva el borde de la perforación con un ganchillo y luego se coloca una lamina de papel sobre la perforación. Fácil. Se puede hacer sobre perforaciones traumáticas o tras extracción de un tubo de drenaje transtimpánico. Las traumáticas suelen cerrar espontáneamente en más del 90% tras una espera de unos 3 meses antes de decidir operarlas, Otra opción a ésta técnica es el uso de gelfoam, una esponja reabsorbible que hace la función del papel, o de steri-strip. A pesar de ser fácil, tiene algún inconveniente: tiene poca resistencia a las infecciones, poca flexibilidad, es opaco y tiene fácil desapego.

Modificada de: Myringoplasty and tympanoplasty. Chapter 3 Charles D. Bluestone

Últimamente han aparecido algunos tipos de materiales que pueden ser útiles para determinadas miringoplastias. Algunos de ellos son todavía algo caros pero habrá que tenerlos en cuenta en un futuro muy cercano. Algunos de estos materiales son:

• miringoplastia con ácido hialurónico. Esta miringoplastia con ác. hialurónco se hace en la consulta para perforaciones pequeñas. Se combina con la grasa. Se obtiene grasa (lóbulo, abdomen, muslo...), se reavivan los bordes de la perforación, se coloca la grasa en la perforación a modo de reloj de arena y sobre ésta, ponemos una lámina de epidisc de hialurónico. Según algún trabajo, el éxito es de más del 90%, y recomiendan la grasa combinada al ác. hialurónico, más que estas por si solas.

Modificado de: Hyaluronic acid fat graft myringoplasty: how we do it. Saliba, I. Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, Centre Hospitalier de l’Universite´ de Montre´al (Pavillon Hotel Dieu), Montreal University, Montreal, QC, Canada. August 2008

• miringoplastia con factor de crecimiento de fibroblastos. Al igual que la previa, este tipo de técnica se hace en consulta. Los pasos son similares a los descritos. No cogemos grasa en este caso, sino que usaremos un trozo de espongostán embebido en factor de crecimiento de fibroblastos. Sobre ésto, colocaremos fibrina como sellado. Una opción más útil en niños.

Modificado de: A pilot study investigating basic fibroblast growth factor for the repair of chronic tympanic membrana perforations in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Mar;79(3)332-5. doi: 10.1016/j.ijporl.2014.12.014. Epub 2014 Dec 22.  Acharya AN , Coates H , Tavora-Vièira D , Rajan GP. Kanemaru S , Umeda H, Kitani Y, Nakamura T, Hirano S, Ito J.

• miringoplastia con factor de crecimiento epidérmico. Por último, igual que la previa, podemos solucionar una perforación timpánica con un injerto con factor de crecimiento epidérmico. Esta sustancia induce la actividad mitótica de las células de la epidermis, de las glándulas sebáceas y de los fibroblastos de la dermis, tiene un efecto estimulante en la proliferación y migración de diferentes tipos celulares: queratinocitos, fibroblastos y células del endotelio vascular, todas participantes activas en el proceso de reparación hística. 

Modificada de: Regeneration of Chronic Tympanic Membrane Perforation Using an EGF-Releasing Chitosan Patch

Estas son algunas de las muchas técnicas e injertos descritos para cerrar una perforación timpánica.
 Pero lo más importante es hacer la que te sientas más cómodo con ella. Sea la que sea.

Por suerte, tras ese malentendido, nuestros amigos ya vuelven a estar juntos !!

Fuentes: 

- Hildmann. Middle ear surgery. 2006. Ed Springer.

- Fat draft myringoplasty: a prospective trial. Terry R, Belline M, Clayton M, Gandhi A.. Clin Otolaryngol 1998;13:227229.

- ‘‘Fat plug’’ myringoplasty: a new technique for repairing small tympanic membrane perforations. Althaus S. In: Brackman DE, ed. Otologic Surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1994:112119.

- Adipose plug myringoplasty: an alternative to formal myringoplasty techniques in chilldren. Gross CW, Bassila M, Lazar RH, Long TE, Stagner S.. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:617620.

- Fat graft myringoplasty using umbilical fat. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Aug;76(8):1098-101. Kwong KM1, Smith MM, Coticchia JM. 

- Tympanoplasty and myringoplasty Charles D. Blustone, chapter 3

- Myringoplasty with and without Cortical Mastoidectomy in Treatment of Non cholesteatomatous Chronic Otitis Media: A Comparative Study. Clin Med Insights Ear Nose Throat. 2014; 7: 19–23.Hazem Mohammed Abdel Tawab, Fadi Mahmoud Gharib, Tareq M Algarf, and Louay S ElSharkawy- Tympanoplasty and myringoplasty Charles D. Blustone, chapter 3-Cartilage tympanoplasty: indications, techniques, and outcomes in a 1,000-patient series. Laryngoscope. 2003 Nov;113(11):1844-56. Domhoffer J. 

- Myringoplasty using rotation flap of canal skin for total tympanic membrane perforation. Nasus Larynx 41 (2014) 413–416.

- Modified House Tympanopiasty for Successful Ciosure of Near-Total Tympanic Membrane Perforations. The journal of Otolaryngology, Volume 33. Number 6, 2004

- Myringoplasty and tympanoplasty. Chapter 3 Charles D. Bluestone.

- Hyaluronic acid fat graft myringoplasty: how we do it. Saliba, I. Department of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Centre Hospitalier de l’Universite´ de Montreal (Pavillon Hotel Dieu), Montreal University, Montreal, QC, Canada. August 2008.

- Advantages of hyaluronic acid fat graft myringoplasty over fat draft myringoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Oct;138(10):950-5.  Saliba I, Knapik M, Froehlich P, Abela A.

- Regenerative treatment for tympanic membrane perforation. Otol Neurotol. 2011 Oct;32(8):1218-23.

- A pilot study investigating basic fibroblast growth factor for the repair of chronic tympanic membrana perforations in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Mar;79(3)332-5. Acharya AN, Coates H, Tavora-Vièira D, Rajan GP. Kanemaru S, Umeda H, Kitani Y, Nakamura T, Hirano S, Ito J.

- Regeneration of Chronic Tympanic Membrane Perforation Using an EGF-Releasing Chitosan Patch. Hoon Seonwoo, MS,1,* Seung Won Kim, MD,2,* Jangho Kim, MS,1 Tian Chunjie, MD,2 Ki Taek Lim, PhD,1 Yeon Ju Kim, MS,2 Shambhavi Pandey, MS,1 Pill-Hoon Choung, DDS, PhD,3 Yun-Hoon Choung, DDS, MD, PhD,2 and Jong Hoon Chung, PhD1,4. TISSUE ENGINEERING: Part A Volume 19, Numbers 17 and 18, 2013 Mary Ann Liebert, Inc.