EL BLOG DEL OTORRINO

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miércoles, 9 de agosto de 2017

Barotraumas en ORL. Ya es veranito... Respuesta al caso clínico.

El verano es una época maravillosa...para quien le guste el calor...y el mar...
Es mi caso. Estoy feliz en el agua, por encima o por debajo, nadando, buceando o simplemente estando... También es tiempo de viajar. Parece que si no viajas, si no coges un tren, un barco, un avión, no eres nadie... El tema del momento es "¿y dónde dices que te vas de vacaciones, dónde vais a viajar...?". Y ojo que la respuesta sea "no, este año no viajo, me quedaré aquí...con la familia...tranquilidad..." porque entonces estas frito. "Ah, ya..., vaya...que no os vais de vacaciones... Pues fíjate que yo me iré a......"
Bueno. Pues sí, me voy de vacaciones aunque no coja un avión!!!
Pero este es otro tema...

Y es tiempo también para que por la consulta vayan circulando, al menos por aquí en la isla, los dolores de oído justo a la llegada, al bajarse del avión, o después de esa excursión de buceo (que son espectaculares!!). Es un clásico que vemos durante todo el verano. Y a eso vamos hoy.

Creo que todos en algún momento hemos notado molestias o dolor de oídos, y más raramente de la región sinusal, durante o justo después de un vuelo en avión. Y los que buceamos, sabemos bien que hay que esperar el tiempo que sea necesario al iniciar la inmersión: los primeros metros son importantes por el mayor cambio de presión. Esto es debido a los cambios de presión que estas cavidades, el oído medio y los senos paranasales, sufren cuando les sometemos a estas situaciones. Y si no son capaces de resolver esta eventualidad, llegaremos al barotrauma.
Fuente: http://blog.beltone.es/que-es-el-barotrauma


Hanz, nuestro joven paciente alemán que vino hace unas semanas a la consulta, como bien habréis acertado, tuvo un barotrauma ótico durante el descenso en el avión hacia Mallorca.





¿Por qué se produce un barotrauma otico o sinusal?. Básicamente por el cambio de presión entre el exterior (atmósfera) y el interior (caja timpánica o seno). Se habla de ATA (atmósferas absolutas) para referirse a las condiciones hiperbáricas, atmósferas. Si ascendemos a partir del mar, subimos la montaña o vamos en avión, la presión varía lentamente: a los 5.500 metros la presión disminuye a la mitad, y a los 10.300 metros, un 75%. Pero si nos vamos para abajo, la cosa cambia. Al hacer una inmersión en el mar, la presión aumenta con rapidez: aumenta una ATA cada 10 metros. Se duplica de los 0 a los 10 metros de profundidad, aumenta otro 50% entre los 10 y 20 metros, un 30% entro los 20-30 metros y así sucesivamente. Por tanto, los primeros metros son donde se produce el mayor cambio de presión y los mayores accidentes por barotraumas.
En definitiva, todo se rige por la Ley de Boyle y Mariotte: presión x volumen = constante. La ley de expansión de los gases. No entraremos en la física pero hemos de conocer la existencia de esta ley que dice que a temperatura constante el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presión a la que está sometido. Es decir, un globo de aire a nivel del mar ocupa la mitad de volumen a 10 metros bajo el agua, y x2 a 5.500 metros de altitud. Con esto, podemos pensar que puede pasar en el oído o el seno, entendiéndolos como una cavidad de aire cerrada ventilada por un orificio. Así que ya nos hacemos una idea de que puede pasar al bucear o volar. 
Los cambios de presión afectan a estas cavidades de la siguiente manera:
- el oído medio, se comporta como una cavidad de paredes rígidas excepto el tímpano que esta en contacto con el exterior a través de la trompa de Eustaquio. Ésta actúa de válvula que deja pasar el aire (presión) pasivamente desde la caja a rinofaringe, y de forma activa desde rinofaringe a caja timpánica gracias a los músculos periestafilinos. De ahí que en el ascenso de una inmersión o en avión, no suframos un barotrauma ya que el aire pasa pasivamente hacia rinofaringe y se equiparan las presiones. En el descenso, la compresión requiere que tengamos que compensar con alguna maniobra (como la de Valsalva, Toynbee, Frenzel, deglución o bostezo) para que puedan igualarse las presiones al hacer pasar aire a la caja timpánica. Debemos hacerlo de forma precoz ya que si no la trompa de Eustaquio se puede colapsar y después ya no habrá manera de hacer correctamente la compensación. Tendremos entonces ya un barotraumatismo.


Fuente: http://orlsaludybienestar.com/archivo/item/1920-barotrauma-otico-un-nudo-en-el-oido




















- en las cavidades sinusales pasa lo mismo: es una cavidad rígida sólo ventilada por un pequeño orificio, el ostium, que se encarga de su ventilación, drenaje y equiparación de las presiones. Por tanto, el volumen de la cavidad no puede variar. De este modo, si existe un defecto de equilibración de la presión entre la fosa nasal y un seno paranasal, durante el descenso el volumen de la cavidad sinusal no disminuye y se produce una depresión relativa en el seno respecto a la fosa nasal. Durante el ascenso se produce lo contrario, es decir, una hiperpresión relativa. Los senos se pueden ver afectados tanto en la subida como en la bajada. Se producen en el 70% de los casos en el descenso y en el 30% de los casos en el ascenso. En mayor frecuencia se afecta los senos frontales.

Para intentar evita estos barotraumas sobretodo en oído, tenemos algunas maniobras que nos puede ayudar:

  • maniobra de Valsalva: soplar con la boca cerrada y tapando la nariz al mismo tiempo. Es la más usada pero también la más violenta.
  • maniobra de Toynbee: deglutir con la boca cerada y tapando la nariz.
  • maniobra de Frenzel: propulsar la base de la lengua contra el velo del paladar mientras la nariz y la boca permanecen cerradas.
  • abertura tubarica voluntaria: contracciones voluntarias de la musculatura velofaringea después de realizar ejercicios de bostezo y de protección de la mandíbula.

Pero si no nos ha bastado y no hemos podido evitarlo... podemos entonces encasillarlo según varias clasificaciones: 
  1. clasificación Teed, oído medio:
    1. grado 0: otoscopia normal
    2. grado 1: retraccion e hiperemia del mango del martillo y membrana de Schrapnell
    3. grado 2: retracción e hiperemia de todo el tímpano
    4. grado 3: líquido o sangre en oído medio
    5. grado 4: perforación timpánica
  2. clasificación Edmonds, oído medio:
    1. grado 0: signos funcionales pero otoscopia normal
    2. grado 1: hiperemia membrana
    3. grado 2: hiperemia con grado s hemorágicos
    4. grado 3: equimosis timpánica
    5. grado 4: hemotímpano
    6. grado 5: perforación timpánica
  3. clasificación Haines y Harris, oído medio:
    1. estadío 1: hiperemia mango del martillo
    2. estadío 2: hiperemia membrana que aparece retraído e hipomóvil
    3. estadío 3: derrame seroso retrotimpánico
    4. estadío 4: derrame hemático o hemotímpano
    5. estadío 5: perforación timpánica

Para las lesiones sinusales podemos usar esta clasificación (Herman, Campell y Wright):
  1. Estadío 1. dolor moderado, dura unos minutos a horas. Se produce con un gradiente de presión de 0,13-0,20 atm. Lesión anatómica: edema e hiperemia de mucosa. Imagen radiológica: flou y engrosamiento de la pared.
  2. Estadío II: Se produce con un gradiente de presión de 0,20-0,40 ATA. Lesión anatómica: despegamiento mucoso con edema seromucoso y ocupación mucosa y serohemática (como OMS). Imagen radiológica: posible nivel líquido. Síntomas: dolor en la zona que dura unas 24 h.hidroaéreas y edema de la mucosa.
  3. Estadío III: Se produce con un gradiente de presión superior a 0,40 ATA. Lesión anatómica: hematoma submucoso y posterior hemosinus. Imagen radiológica: senos opacos o con niveles. Síntomas: dolor intenso que no resulta afectado con la maniobra de Valsalva.

A la consulta nos llegará el paciente con los siguientes síntomas:
- En el oído se manifiesta sobre todo por otalgia. La asociación con hipoacusia y sensación de taponamiento del oído, acufenos de tipo zumbido y autofonía es frecuente. En la anamnesis hay que precisar el antecedente de dificultad para la compensación de las presiones y de una alteración previa de la permeabilidad tubárica. Por otra parte, siempre hay que buscar la presencia de acufenos agudos y de signos vestibulares, que permiten sospechar una afectación asociada del oído interno. La otoscopia permite establecer el diagnóstico y evaluar la severidad del cuadro (ya hemos visto algunas clasificaciones para determinar el grado de barotrauma). En las publicaciones anglosajonas se emplean las de Teed y Edmonds. En Francia, se suele utilizar la clasificación de Haines y Harris, actualizada por Riu y Flottes, que refleja bien la fisiopatología y es práctica para el tratamiento. Se pueden agrupar los estadios 1 y 2, en los que no hay derrame, los estadios 3 y 4, con derrame, y el estadio 5 con perforación. La perforación suele ser lineal, en uñetazo, y se sitúa en el cuadrante posteroinferior.
Fuente: http://wwportal.com/bezopasnost-glubiny/
En ocasiones, es puntiforme y se sospecha por la presencia de sangre en el conducto auditivo externo, sólo se pone de manifiesto con la maniobra de Valsalva al oir como sale el aire por la perforación. En la exploración ORL se debe buscar una causa de la alteración de la permeabilidad tubárica en las fosas nasales, los senos paranasales y el cavum.






- En los senos hemos de buscar primero situaciones que alteren la ventilación de los senos susceptibles de producir problemas en situaciones disbáricas, como son: obstrucción del meato y el ostium; hiperplasia mucosa aguda o crónica, pólipos en las cavidades sinusales (problemas en el ascenso), pólipos del meato medio (problemas en el descenso), variantes de la normalidad y malformaciones. Clínicamente hay 2 síntomas dominantes que pueden aparecer juntos o separados: el dolor y la epistaxis, ambos dentro de un contexto de variaciones de la presión ambiente:
  • El dolor es el síntoma predominante. Según frecuencia se afecta el área frontal en el 68% de los casos, etmoidal en el 16% y maxilar en el 6%. Hay diferentes tipos de dolor descrito y es muy importante realizar el diagnóstico diferencial con otras cefaleas y dolores dentarios. El dolor puede desaparecer o permanecer tras el fin del vuelo o la inmersión. En la mayoría de los casos, la cefalea comienza y progresa durante la inmersión. Habitualmente empeora durante sucesivos ascensos o descensos, pero a veces no varía con los cambios de presión, lo que crea confusión. Sobre el 8% de los casos el dolor aparece de forma dramática como sensación de golpe o dolor muy intenso, acompañado posteriormente de sensación de hinchazón en la zona. Se puede producir durante el descenso por la rotura y el sangrado de la mucosa debidos a la presión negativa, o bien por un mecanismo de explosión de una zona cerrada de aire durante el ascenso. El barotrauma podría ocurrir con una reducción del volumen del aire de los senos de un 5-10%, lo que quiere decir a una profundidad de 0,5-1 m por debajo de la superficie. Así que es frecuente que el dolor comience al iniciar la inmersioón. En cuanto a los vuelos aéreos, sobre todo comerciales, parece que se produce una presión negativa de pequeño grado mantenida en el tiempo dentro de los senos, sin síntomas iniciales. Si se excede este nivel de presión, comienza a desarrollarse el exudado y la sensación de molestias pueden tardar cierto tiempo en aparecer. El 10% de los incidentes repetidos con dolor sinusal parece que se relaciona con técnicas inapropiadas de buceo y ecualización de la presión.
  • La epistaxis aparece en el contexto de variaciones de la presión ambiente. Está presente en el 58% de los casos de barotraumatismo sinusalEn general es poco abundante. Típicamente consiste en la aparición de sangre en la máscara de buceo o en la mascarilla aeronáutica. Es un síntoma aislado sólo en el 25% de los casos, ya que suele acompañarse de dolor. A veces, la salida de la sangre se sigue de una mejoría del dolor por equiparamiento de las presiones, al vaciarse el seno y quedar una cavidad aérea comunicada con la presión exterior. Es importante establecer el diagnóstico diferencial con otras causas habituales de epistaxis, y en los vuelos aéreos no comerciales, con las epistaxis  consecuencia de las aceleraciones G.


Otras estructuras también pueden verse afectadas y podemos tener consecuencias o complicaciones de estos barotraumas:
Barodontalgia: Son dolores de piezas dentarias en relación con el aire que puede quedar atrapado en alguna de sus estructuras, en especial, en piezas deterioradas. Las piezas posteriores resultan afectadas con más frecuencia que las anteriores. Las piezas maxilares se afectan con más frecuencia que las mandibulares y son las piezas restauradas las que se afectan de manera más habitual. La baja temperatura, el embolismo pulpal y la vasoconstricción prolongada son otros factores que parecen estar también involucrados en su origen. La odontocrexis es la rotura dental durante el ascenso o el descenso en inmersión. Las lesiones son más frecuentes en piezas con empastes de baja calidad que en piezas con caries sin restaurar.  
- Enfisemas subcutáneos: Los enfisemas subcutáneos son las complicaciones relativamente más frecuentes.  En la mayoría de las ocasiones son palpebrales. Se diagnostican por el signo de crepitación. Pueden acompañarse de dolores intensos o de anestesia de las ramas del nervio trigémino. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la compresión facial por la máscara de buceo que se produce por presión negativa dentro del espacio aéreo de la máscara. Este problema ocurre en buceadores poco experimentados que no ecualizan la presión en la máscara. Se produce edema de los párpados y hemorragia conjuntival con edema facial. Un caso extremo es el hipema traumático, que es un caso grave de edema facial que se produce en los buceadores que caen a profundidad, inconscientes, sin ecualizar la máscara.
- Exoftalmia: La exoftalmia se presenta en relación con una neumoórbita. Requiere estudio radiológico mediante TC y resonancia magnética con valoración neuroftálmica del nervio óptico que se puede dañar por el efecto de estiramiento.
- Neumoencéfalo: La salida de gas a hiperpresión a través de una fisura ósea puede generar neumoencéfalo en la fosa anterior o media. La mitad de los casos descritos estaba en relación con una cirugía endonasal previa. La epilepsia, la meningitis bacteriana o el empiema cerebral pueden ser sus consecuencias.

También podemos encontrarnos disbarismos crónicos que posiblemente afectan a mucha más gente de lo que parece. En el buceo, los que experimentan esta patología, a la larga, acaban abandonando la inmersión. En la aviación son millones las personas que vuelan cada año, unos como pasajeros y otros como personal de vuelo, y son muchos miles los que se ven afectados. Consiste en microbarotraumas repetitivos en personas que tienen una permeabilidad de la TE límite, pero funcionalmente normal en Tierra. Al principio es una enfermedad funcional con otalgias moderadas, sensación de oído tapado y algunos acúfenos. Todo ello cede a las pocas horas de aterrizar o salir del agua. En la exploración encontramos una otoscopia microscópica normal, tímpano móvil al Valsalva, la audiometría tonal también es normal y la impedanciometría nos muestra una curva desviada en mayor o menor medida hacia la izquierda y ligeramente aplanada. En una segunda fase, si persisten las agresiones disbáricas, poco a poco la sintomatología es más florida con incremento de las otalgias, hipoacusia y acúfenos. La exploración nos muestra un tímpano típico de una otitis media aséptica, con tímpano íntegro y con tendencia a retraerse, e incluso a veces, con contenido seroso o serohemático en la caja. La hipoacusia puede ser unilateral o bilateral de transmisión. En estadios muy avanzados puede ser mixta.



Fuente: https://www.spotmydive.com/es/news/riesgos-and-peligros-submarinista-reglas-que-debe-respetar



¿Como trataremos a nuestro paciente Hainz?
En caso de barotraumas de oído agudos podemos seguir estas pautas para su tratamiento, en función de la clasificación lesional de Haines y Harris:
  1. Grados I y II (hiperemia membrana timpánica):
    1. Reposo actividades acuáticas y aéreas unas 2 semanas
    2. Antiinflamatorios.
    3. Vasoconstrictores tópicos.
    4. Corticoides tópicos.
  2. Grado III (sufusiones hemorrágicas):
    1. Reposo actividades acuáticas y aéreas durante un mes.
    2. Seguir el tratamiento del grado I y II.
    3. A veces antibióticos locales.
  3. Grado IV (ocupación serosa, hemotímpano):
    1. Reposo actividades acuáticas y aéreas unos 2 meses.
    2. Seguir el tratamiento del grado III.
    3. Valorar la posibilidad de paracentesis transtimpánica (mal aceptada por los buceadores).
  4. Grado V (rotura timpánica):
    1. Reposo actividades acuáticas y aéreas unos 6 meses.
    2. Seguir el tratamiento del grado IV.
    3. Evitar entrada de agua mientras persista la perforación.
    4. Valorar posibilidad de miringoplastia diferida de 4 a 6 meses.
    5. La mayoría se cierra espontáneamente si no hay infección.
  5. Grado VI (afectación oído interno):
    1. Supresión definitiva actividades subacuáticas y aéreas hasta estabilización y exploración que valore posibilidad de secuelas.
    2. Seguir el tratamiento del grado V.
    3. Valorar cirugía exploradora y reparadora de la caja timpánica, en el caso de sospecha de fístula perilinfática o lesión de la cadena osicular.
    4. Seguir el tratamiento del grado V.
    5. Valorar cirugía exploradora y reparadora de la caja timpánica, en el caso de sospecha de fístula perilinfática o lesión de la cadena osicular.


En caso de barotrauma ótico crónico, en la primera fase se debe explicar al paciente cómo y cuándo debe efectuar las maniobras equipresivas (Valsalva, Frenzel y Toynbee) según cada situación. También se aconseja masticar chicle o caramelos para aumentar la salivación, con la consiguiente deglución (evidentemente, en aviación). Si todo ello no es suficiente, pueden usarse vasoconstrictores, de preferencia los de larga duración (no por todos los ORL aceptado). Además, consideramos muy importante tratar la etiología del proceso. En la segunda fase, cuando ya aparecen lesiones, el tratamiento será prácticamente igual al de las otitis crónicas con tímpano cerrado.

El tratamiento del barotraumatismo sinusal tiene tres niveles: en primer lugar, tratar el accidente sinusal; en segundo lugar, la prevención de las recidivas, y por último, restaurar los criterios de aptitud para la actividad disbárica de que se trate. 
El tratamiento debe estar dirigido a la liberación de los ostiums sinusales para el restablecimiento de la ventilación y el adecuado aclaramiento mucociliar. El tratamiento médico incluirá vasoconstrictores locales y corticoides tópicos. Los lavados nasales y aerosoles son muy eficaces. Si la sintomatología es importante, deben utilizarse corticoides por vía general. Los antibióticos deben usarse desde el comienzo, sobre todo si hay infección evidente o el accidente se produjo en aguas contaminadas (infección en el 60% de casos, según Valiant, citado por Renon et al) pero, en general, la flora existente en un seno sin adecuada aireación y con trastornos del aclaramiento produce rápidamente una infección que empeora o mantiene la sintomatología en el tiempo. La evolución del proceso se valora por la evolución de la clínica y la radiología. En ausencia de la mejoría clínica se hará valoración mediante TC y endoscopia nasosinusal. Esta evaluación nos permitirá tomar la decisión de prolongar o cambiar el tratamiento médico o pasar a realizar tratamiento quirúrgico. 
El tratamiento médico debe estar también dirigido a tratar los procesos de base, como las alergias o el catarro de vías altas
El tratamiento quirúrgico estará indicado en los casos de prolongación de los síntomas o de recidiva de los accidentes. También puede ser necesario en el caso de situaciones patológicas crónicas que requieran tratamiento quirúrgico para poder obtener la aptitud de actividades disbáricas. El tratamiento quirúrgico debe estar destinado a asegurar la ventilación de los ostium sinusales y puede requerir trabajo septal y/o sinusal, así como cirugía endoscópica nasoninusal (CENS). En general, el tratamiento quirúrgico debe ser mínimamente invasivo, con el fin de preservar la mucosa intacta y evitar secuelas que sean perjudiciales para su buen funcionamiento fisiológico. La septoplastia tratará de corregir las desviaciones septales que conlleven bloqueo de las vías de drenaje, como grandes espolones que compriman los cornetes medios, y asegurarse de que los ostium maxilares, esfenoidales y el infundíbulo frontal permanecen ampliamente permeables. Sin embargo, en los casos que lo precisen, el tratamiento quirúrgico puede ser radical, pero siempre con el principio de seguridad del procedimiento. Puede ser necesaria una cirugía radical en casos de poliposis nasosinusal o intervenciones radicales dirigidas al infundíbulo frontal en casos de recidiva como, por ejemplo, un procedimiento de Lothrop modificado. En algunos estudios sobre la cirugía nasosinusal en situaciones disbáricas profesionales se muestran buenos resultados. O’Relly et al. hacen un estudio retrospectivo (1995) de 3 años (1990-1993), en 34 aviadores de combate, en el que llevan a cabo un test postoperatorio en cámara de descompresión. Sólo un caso resulta no apto posquirúrgicamente. Parsons et al (1997) publican un seguimiento a largo plazo en 54 aviadores profesionales operados entre 1988 y 1992, con un 92% de incorporación a su actividad habitual que permaneció asintomático. Los tratamientos quirúrgicos deben acompañarse de los respectivos tratamientos médicos a largo plazo para los casos de enfermedad crónica subyacente de la mucosa (alergias, etc.). La evidente relación de las complicaciones del barotraumatismo y la cirugía nasosinusal previa, así como la evidencia de que las sinequias mucosas pueden empeorar la situación de los senos en futuras situaciones disbáricas, exigen que el tratamiento quirúrgico sea realizado por un cirujano muy experto en CENS. Además, es importante utilizar el equipamiento más adecuado. Los puntos principales para minimizar la formación de sinequias en la mucosa dañada durante la CENS, para asegurar la seguridad del procedimiento son: utilizar cirugía motorizada, evitar el daño mucoso circular en los ostia, minimizar la presión sobre los planos óseos periféricos (techo, lámina papirácea, paredes sinusales) para evitar fisuras, y utilizar ácido hialurónico para el taponamiento de las áreas de mucosa dañadas. Si se realizan procedimientos radicales, debe utilizarse la navegación quirúrgica. El papel de los balones de sinuplastia parece muy prometedor como procedimiento poco invasivo y respetuoso de la mucosa nasosinusal, ya sea como procedimiento aislado o en el curso de una CENS clásica, en la que se puede utilizar para ampliar los ostia o el infundíbulo nasofrontal de la manera menos traumática posible. El tratamiento médico postoperatorio es muy importante, con cuidadosas limpiezas de las cavidades lo más atraumáticas posible. Si se realizan tratamientos quirúrgicos de CENS, los resultados deben comprobarse mediante TC postoperatoria y pruebas en cámara descompresiva antes de conceder la aptitud para las actividades disbáricas.



Otra entidad relacionada el la enfermedad descompresiva de odio interno, de la cual hablaremos en otra ocasión porque da para unas cuantas entradas...



A lo largo de la historia han salido varios artilugios para intentar evitar esta patología barotraumática, sobretodo para las inmersiones. He aquí algunas de ellas. Desde la campana de inmersión, hasta las gafas con protección de oídos, pasando por barriles, escafandras... 



Barril de buceo de John Leteridge, 1715

Barril de buceo

Campana sumergible de Hedmund Halley, 1716.

Campana sumergible

Campana sumergible

Casco de buceo profesional

Escafandras con cascos de bronce

En 1819,Augustus Siebe inventó un traje con casco debronce

Gafas con protección auricular. Proear 2000




Así que, tras este pequeño periodo vacacional, he vuelto a ver a Hanz. Tras el tratamiento que le instauramos está mejor. Le hemos realizado estudio audiológico, impedanciómetro, otoscópico y todo parece estar en su sitio.  Ya le podemos dejar bucear y volar en avión, no os parece?




Buen verano a todos!!!










Fuentes: 
- Patología del buceo y la aviación en otorrinolaringología. Enfermedades del oído interno en el buceo y la aviación. Juan M. Juan-Fernández. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca. España. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:40-46.
Barotraumatismos otorrinolaringológicos.  Ricard Bargués i Altimira y Ricard Bargués i Cardelús. (Servicio de Otorrinolaringología. Hospital del Mar. Confederacion Mundial de Actividades Subacuáticas. Instructor Nacional de Buceo. Barcelona. Servicio de Otorrinolaringología. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España)
Enfermedades nasosinusales en el buceo y la aviación. Dr. José R. Secades-Ariz. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. España. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:47-56.
Patología del buceo y la aviación en otorrinolaringología. Exploraciones otorrinolaringológicas recomendables previas al inicio de actividades subacuáticas o aeronáuticas. Legislación vigente. Juan M. Juan-Fernández y Carlos Magri-Ruiz. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca. España. Patología del buceo y la aviación en otorrinolaringología. Acta ORL Española, Diciembre 2007. Vol. 58. Extraordinario 2. Editor: Dr Juan Miguel Juan Fernandez.

1 comentario:

  1. MUCHAS GRACIAS POR DEDICAR SU TIEMPO A ESCRIBIR ESTE POST, LA INFORMACION ME HA SIDO MUY UTIL. MIL GRACIAS DOCTOR, UN CALIDO SALUDO DESDE REP. DOMINICANA.

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